КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ 
На правах рукописи 
ВЫСТУПЕЦ Владимир Владимирович 
ВЫБОР МЕТОДА МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 
14.00.27 - хирургия 
АВТОРЕФЕРАТ 
диссертации на соискание ученой степени 
кандидата медицинских наук 
Краснодар – 2004 
Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии. 
Научный руководитель: 
доктор медицинских наук профессор Коровин Александр Яковлевич. 
Официальные оппоненты: 
доктор медицинских наук профессор Бенсман Владимир Михайлович; 
доктор медицинских наук профессор Маскин Сергей Сергеевич. 
Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет. 
Защита состоится «___» _________ 2004 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при КГМА (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 62-73-75). 
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии. 
Автореферат разослан «___» ____________ 2004 года. 
Ученый секретарь 
диссертационного совета 
профессор Ю.Р.Шейх-Заде 
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 
Актуальность исследования. Паховые грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств (Федоров В.Д. и др.,1991; Жебровский В.В. и др., 1996; Ковалева З.В.,1999). Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остается на высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах – 10%, рецидивных - 13-42% (Коган А.С. и др.,1990; Стрельников И.И.,1991; Ярыгин В.А.,1994). 
Результаты аутопластики связаны с морфофункциональной недостаточностью местных тканей, используемых для закрытия обширных грыжевых ворот и отсутствием патогенетически обоснованного подхода при выборе метода (Лукомский Г.И. и др.,1995; Пушкин С.Ю.,1998). Рецидивы паховых грыж являются следствием стандартного применения способов пластики без учета особенностей топографии паховой области, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей [Черенько М.П.,1995; Жебровский В.В. и др., 1996; Мясников А.Д. и др., 1997]. 
В последние годы разработаны новые способы паховой герниопластики с использованием различных биологических и синтетических материалов, лапароскопических технологий, благодаря которым можно восстановить в большем проценте случаев целостность пахового канала, надежно укрепить его стенки, протезировать разрушенные анатомические структуры и значительно уменьшить количество рецидивов [Тимошин А.Д. и др., 1997; Егиев В.Н. и др.,2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003; Bauer K.H. и др.,1998; Kurrer M. и др.,1998; Lafferty P.M. и др.,1998; Amid P.K. и др.,1999; Bellone D. и др.,1999]. 
Остается нерешенной задача внедрения и стандартизации миниинвазивных методов ненатяжной герниопластики с использованием современных имплантатов; не разработаны принципы выбора этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж, что определяет актуальность настоящего исследования. 
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем оптимизации и индивидуализации использования различных миниинвазивных методов операций и пластических материалов. 
Основные задачи исследования: 
•  Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж; 
•  Изучить условия для выполнения миниинвазивных операций при паховых грыжах. Изучить ультразвуковую семиотику паховой области при различных вариантах паховых грыж. 
•  Разработать принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных методов герниопластики. 
•  Стандартизировать методы и технику ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области. 
•  Дать сравнительную клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов применения избранных миниинвазивных методов герниопластики и пластических материалов. 
Новизна результатов исследования. Впервые детализирована ультразвуковая семиотика структур паховой области и определено ее значение для выбора метода герниопластики. Впервые использованы материалы из никелид-титана для миниинвазивной герниопластики. Стандартизированы методы и техника ненатяжной миниинвазивной герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур пахового канала. 
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о эхосемиотике анатомических структур паховых областей в норме и при грыженосительстве, становится возможным определение высоты пахового промежутка и площади грыжевых ворот, оценка глубины и распространенности дистрофических процессов в мышечно–апоневротических структурах паховых областей, что впервые позволило объективизировать локальный статус у грыженосителей. 
Практическая значимость исследования. Разработаны критерии выбора оптимальных методов миниинвазивной герниопластики при паховых грыжах, определены наиболее значимые ультразвуковые критерии оценки состояния структур паховой области. Показаны преимущества миниинвазивных методов герниопластики с использованием современных пластических материалов, снижена частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыж. 
Объем и структура диссертации . Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (129 источников на русском языке и 230 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
Исследование выполнено в два этапа. На 1-ом этапе - сравнительный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 397 больных, оперированных традиционными способами по поводу различных форм паховых грыж (контрольная группа) (Табл. 1). На 2-ом этапе изучена эхосемиотика пахового канала в норме (30 пациентов) и при различных вариантах паховых грыж у 60 больных; выполнены различные миниинвазивные операции у 309 больных с паховыми грыжами (основная группа) и проведен проспективный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов этих операций (табл. 2 и 3). 
Все больные находились на лечении в хирургических отделениях БСМП г.Краснодара, клинической базе кафедры госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии и хирургическом центре г.Анапа в период с 1996 по 2004 гг. 
Таблица 1 
Распределение пациентов контрольной группы по способам герниопластики 
Способы герниопластики 	
Количество пациентов 	

абс 	
% 	

Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского 	
164 	
41,3 	

Бассини 	
147 	
37,0 	

Кукуджанова и Мак-Вей 	
28 	
7,1 	

Шолдис 	
11 	
2,8 	

Постемпски 	
47 	
11,8 	

Итого 	
397 	
100 	

Таблица 2 
Распределение пациентов основной группы по способам герниопластики 
Способы герниопластики 	
Количество пациентов 	

Абс 	
% 	

· Паховый передний доступ 
Лихтенштейн 
Бассини со вспомогательной аллопластикой 
Постемпски со вспомогательной аллопластикой 
· Предбрюшинный передний доступ (Нихус) 
· Миниинвазивный передний доступ (Дарци) 
· Лапароскопический доступ 
Ушивание внутреннего отверстия пахового канала 
Внутрибрюшинная аллопластика 
Ушивание + аллопластика 	
95 
72 
17 
6 
16 
47 
151 
5 
137 
9 	
30,8 
23,3 
5,5 
2,0 
5,2 
15,2 
48,9 
1,6 
44,4 
2,9 	

Итого 	
309 	
100 	

Таблица 3 
Распределение пациентов основной группы по способам герниопластики 
Способы герниопластики 	
Количество пациентов 	

абс 	
% 	

· Паховый передний доступ 
Аллопластика (полипропиленовая сетка) 
Аллопластика (никелид-титановая сетка) 
Аутопластика + аллопластика 
· Предбрюшинный передний доступ 
Аутопластика 
· Миниинвазивный передний доступ 
Аллопластика (полипропиленовая сетка) 
Аллопластика (никелид-титановая сетка) 
· Лапароскопический доступ 
Аутопластика 
Аллопластика (полипропиленовая сетка) 
Аллопластика (никелид-титановая сетка) 
Аутопластика + аллопластика 	
95 
61 
11 
23 
16 
47 
44 
3 
151 
5 
130 
7 
9 	
30,8 
19,8 
3,6 
7,4 
5,2 
15,2 
14,2 
1,0 
48,9 
1,6 
42,1 
2,3 
2,9 	

Итого 	
309 	
100 	

Исследование являлось ретроспективным (1-й этап) и проспективным (2-й этап). Представленные выше способы герниопластики были выполнены у пациентов с различными видами паховых грыж, распределение которых по группам приведено в таблице 4. 
Таблица 4 
Распределение пациентов основной и контрольной групп по видам паховых грыж 
Виды паховых грыж 	
Основная 	
Контрольная 	
Всего 	

кол-во 	
% 	
кол-во 	
% 	
кол-во 	
% 	

Прямые 	
189 	
61,2 	
224 	
56,4 	
413 	
58,5 	

Косые 	
95 	
30,8 	
146 	
36,8 	
241 	
34,1 	

Прямые (рецидивные) 	
14 	
4,5 	
15 	
3,8 	
29 	
4,1 	

Косые (рецидивные) 	
11 	
3,5 	
12 	
3,0 	
23 	
3,3 	

Итого: 	
309 	
100 	
397 	
100 	
706 	
100 	

Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 5. 
Таблица 5 
Распределение пациентов основной и контрольной групп по возрасту 
Группы больных 	
до 20 	
21 - 40 	
41 - 60 	
старше 60 	
Всего 	

n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Основная 	
3 	
1,0 	
54 	
17,5 	
206 	
66,7 	
46 	
14,9 	
309 	
100 	

Контрольная 	
6 	
1,5 	
67 	
16,9 	
273 	
68,8 	
51 	
12,9 	
397 	
100 	

Итого: 	
9 	
1,3 	
121 	
17,1 	
479 	
67,9 	
97 	
13,7 	
706 	
100 	

В обеих группах распределение пациентов по возрасту было сопоставимым. Большая часть больных была трудоспособного возраста. Больше всего больных было в возрасте от 41 до 60 лет – 67,9%. 
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
- Клинический (жалобы, анамнез, осмотр) 
- Ультразвуковой (эхосемиотика анатомических структур паховых областей). Ультрасонографию проводили на аппаратах «SonoRex – 4800 HD » и «Aloka SSD 500» с серой шкалой в режиме реального времени линейными и конвексными датчиками от 3,5-5 МГц до 7,5-11 МГц. 
- Статистический. 
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
Были изучены ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций. В таблице 6 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж. 
Таблица 6 
Частота и структура послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж 
( контрольная группа ) 
Виды грыж 
( кол-во операций ) 	
Нагноение 	
Серома 	
Инфильтрат 	
Всего 	

n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Прямые ( n =224) 	
9 	
4,0±0,2 	
24 	
10,7±0,7 	
39 	
17,4±1,1 	
72 	
32,2±2,1 	

Косые ( n =146) 	
5 	
3,4±0,3 	
16 	
11,0±0,9 	
23 	
15,8±1,3 	
44 	
30,1±1,3 	

Прямые (рецидивные) ( n =15) 	
1 	
6,7 ±1,6 	
3 	
20,0±5,0 	
4 	
26,7±6,7 	
8 	
53,3±13,5 	

Косые (рецидивные) (n= 1 2) 	
1 	
8,3±2,2 	
3 	
25,0±7,0 	
3 	
25,0±7,0 	
7 	
58,3 ±16,5 	

Итого (n= 397 ) 	
16 	
4,0±0,2 	
46 	
11,6±0,6 	
69 	
17,4±0,9 	
131 	
33,0±1,6 	

Р 	
1	
> 0 , 0 5 	
1	
> 0 , 0 5 	
1	
> 0 , 0 5 	
1	
> 0 , 0 5 	

Кроме воспалительных послеоперационных раневых осложнений проведена оценка других осложнений. В таблице 7 представлены данные о частоте и структуре других раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж. 
Таблица 7 
Частота и структура других послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж 
Виды грыж 
(кол-во операций)	
Гематома 	
Ранение семенного канатика 	
Ранение мочевого пузыря 	
Невриты 	
Задержка мочеиспускания 	
Всего 	

n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Прямые ( n= 224) 	
12 	
5,4 	
- 	
- 	
2 	
0,9 	
4 	
1,8 	
5 	
2,2 	
23 	
10,3 	

Косые ( n= 146) 	
8 	
5,5 	
2 	
1,4 	
- 	
- 	
3 	
2,1 	
2 	
1,4 	
15 	
10,3 	

Прямые (рец ) (n= 15) 	
1 	
6,7 	
- 	
- 	
1 	
6,7 	
1 	
6,7 	
1 	
6,7 	
4 	
26,7 	

Косые (рец) (n=12) 	
1 	
8,3 	
1 	
8,3 	
- 	
- 	
- 	
- 	
1 	
8,3 	
3 	
25,0 	

Итого ( n= 397) 	
22 	
5,6 	
3 	
0,8 	
3 	
0,8 	
8 	
2,0 	
9 	
2,3 	
45 	
11,3 	

Полученные данные диктовали необходимость подхода к выбору способов герниопластики с патогенетических позиций с учетом снижения травматичности операции, что и с позиции снижения частоты раневых осложнений имеет большое значение для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж. Отдаленные результаты оценивали в срок от 1 месяца до 8 лет после операции. Ретроспективно оценить отдаленные результаты удалось только у 314 пациентов (79,1%). В систему оценки включали поздние раневые воспалительные осложнения и, главным образом, частоту рецидивов грыж. 
В таблице 8 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж. 
Таблица 8 
Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после традиционных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж 
( контрольная группа ) 
Виды грыж 
( кол-во операций ) 	
Нагноение 	
Инфильтрат 	
Лигат.свищ 	
Всего 	

n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Прямые ( n =178) 	
1 	
0,6±0,01 	
6 	
3,4±0,2 	
7 	
3,9±0,3 	
14 	
7,9±0,6 # 	

Косые ( n =112) 	
- 	
- 	
2 	
1,8±0,1 	
4 	
3,6±0,3 	
6 	
5,4±0,5 # 	

Прямые (рецидивные) ( n =13) 	
- 	
- 	
1 	
7,7±2,0 	
1 	
7,7±2,0 	
2 	
15,4±4,1 	

Косые (рецидивные) (n= 11 ) 	
1 	
9,1±2,6 	
1 	
9,1±2,6 * 	
1 	
9,1±2,6 	
3 	
27,3±8,1 	

Итого (n= 31 4) 	
2 	
0,6±0,01 	
10 	
3,2±0,2 	
13 	
4,1±0,2 	
25 	
8,0±0,4 	

Р 	
1	
< 0,001 	
1	
< 0,05 	
1	
> 0,05 	
1	
> 0,05 	

* - p > 0,05 по отношению к предыдущей строке; # - p < 0,05 по отношению к рецидивным 
Задачей проведенных ультразвуковых исследований было изучить эхосемиотику анатомических структур паховых областей в норме и при грыженосительстве. 
Обследование пациентов контрольной группы с неизменной брюшной стенкой показало, что мышцы хорошо визуализируются в виде гипоэхогенных структур с точечными гиперэхогенными вкраплениями. Четко визуализируются плотные апоневротические структуры, особенно паховые связки. Фасциальные футляры мышц в виде гиперэхогенных контуров, что позволяет четко идентифицировать прямые мышцы живота. При напряжении мышц брюшной стенки в контрольной группе толщина прямых мышц увеличилась в равной степени на симметричных участках. 
При прямых паховых грыжах на ультрасонограммах определялось разрушение поперечной фасции, увеличение высоты пахового промежутка, истончение мышечно-апоневротических структур по краю соединенного сухожилия и за его пределами, что зависело от размеров грыжи и длительности грыженосительства. При больших грыжах визуализировалось полное разрушение задней стенки пахового канала; при этом максимально увеличивалась высота и площадь пахового промежутка с истончением мышечно-апоневротичесих структур на 2-3 см от грыжевых ворот. У пациентов с большими грыжами прямая мышца на стороне грыжи была атрофирована в разной степени, что визуализировалось в виде истончения мышцы и повышения ее эхогенности. 
В отличии от ультразвуковой картины при прямых грыжах, при косых - изменения прямых мышц были слабовыраженными. Основные структурные изменения касались мышечно-апоневротического края (верхней стенки пахового канала) и, в большей степени, глубокого пахового кольца, которое было расширено в латеральную сторону. Уменьшение толщины мышечно-апоневротической структуры было незначительным и статистически не отличалось от показателей у здоровых лиц (табл. 9). 
При больших пахово-мошоночных грыжах, визуализировалось практически полное разрушение и задней стенки пахового канала; при этом отмечали максимальное увеличение высоты и площади пахового промежутка с максимальным истончением мышечно-апоневротичесих структур. 
Таблица 9 
Показатели эхосемиотики паховых областей в норме, при прямой и косой грыжах *** 
Ультразвуковые признаки 	
Здоровые 	
Виды паховых грыж 	
Р 	

(контроль) 
( n = 30 ) 	
Прямые 
( n = 30 ) 	
Косые 
( n = 30 ) 	
0	

Толщина мышечно- апоневротического слоя 	
1,12±0,06 	
0,75±0,04 	
1,07±0,05 * 	
р 1 < 0,0 5 
р 2 < 0,0 5 	

Толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи 	
1,33±0,08 ** 	
0,97±0,05 	
1,29±0,07 * 	
р 1 < 0,0 5 
р 2 < 0,0 5 	

Толщина прямой мышцы живота на противоположной стороне 	
1,33±0,08 ** 	
1,18±0,06 	
1,30±0,08 	
р 1 > 0,05 
р 2 > 0,05 	

Максимальная высота пахового промежутка 	
1,7±0,1 	
4,2±0,4 	
2,1±0,2 * 	
р 1 < 0,0 01 
р 2 < 0,05 	

Длина пахового канала 	
6,2±0,4 	
6,8±0,4 	
7,0±0,4 	
р 1 > 0,05 
р 2 > 0,05 	

Площадь пахового промежутка (средняя) (см 2 ) 	
5,3±0,4 	
14,3±1,1 	
7,4±0,5 	
р 1 < 0,0 1 
р 2 < 0,0 1 	

р 1 – по отношению к контролю; * - р>0,05 – по отношению к контролю; 
р 2 – между видами грыж; ** - толщина мышц при отсутствии грыжи 
*** - показатели в таблице в сантиметрах 
Полученные данные показывают, что более выраженные изменения анатомических структур паховой области выявляются при прямых грыжах. Большинство значимых показателей: толщина мышечно-апоневротического слоя (верхняя стенка пахового канала), толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи, максимальная высота и площадь пахового промежутка – статистически достоверно меньше, чем у здоровых и у пациентов с косой грыжей. Эти же показатели при косых грыжах не имели достоверных различий со здоровыми. Некоторые показатели (толщина прямой мышцы живота на противоположной стороне, длина пахового канала) – не имели достоверных отличий от нормы и при различных видах грыж. 
Проведенные УЗИ показали возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, а также – возможность получения морфометрических данных о структурах паховой области. В процессе проведения ультразвуковых исследований было выяснено, что для четкой визуализации необходима качественное ультразвуковое оборудование, высокая квалификация специалиста ультразвуковой диагностики со специализацией в области исследования мягких тканей и фундаментальными знаниями анатомии и герниологии. 
В процессе выполнения исследования проведена сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление клинических и ультрасонографических данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой для возможности индивидуализированного выбора хирургического доступа и способа герниопластики и легло в основу выработки стандартизированного подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж. Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики формировали стратегически и тактически. 
Стратегия определялась, исходя из: - основополагающих современных принципов герниологии – патогенетической направленности операции (укрепление или протезирование задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала); - не использовании для пластики дистрофически измененных мышечно-апоневротических структур паховой области; - принципов малой травматизации и ишемизации тканей (миниинвазивности); - принципов выбора синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью; - принципов стандартизации техники операции. 
Основными критериями, на которых базировалась индивидуализированная тактика выбора доступа и способа герниопластики были : - клинические данные (возраст, длительность грыженосительства, вид грыжи (прямая, косая, рецидивная), размер грыжи (малый, средний, большой); - ультрасонографические (толщина и степень дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высота и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала); - интраоперационные [использовали для выбора способа герниопластики в пределах осуществленного доступа; для решения вопроса об изменении доступа или применения сочетанных доступов для комбинированной герниопластики] (уточнение степени рубцовых и дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высота и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала, достаточность доступа для выполнения адекватной герниопластики, решение вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, об изолированной или комбинированной пластике при лапароскопическом доступе). В таблице 10 представлена принципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных паховых грыжах. 
Таблица 10 
Пинципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных паховых грыжах 
Способы герниопластики 	
Виды паховых грыж / (размер грыж) 	

Прямая 	
Косая 	
Прямая 
рецидивная 	
Косая 
рецидивная 	

1	
М 	
СР 	
Б 	
М 	
СР 	
Б 	
М 	
СР 	
Б 	
М 	
СР 	
Б 	

Паховый передний доступ 	

Лихтенштейн 	
+ 	
+ 	
+ 	
+/- 	
+ 	
+ 	
+ 	
+ 	
+ 	
+ 	
+ 	
+ 	

Бассини + вспомогательная 	
+ 	
+/- 	
- 	
+/- 	
+/- 	
- 	
-/+ 	
- 	
- 	
-/+ 	
-/+ 	
- 	

Постемпски+вспомогательн. 	
- 	
- 	
-/+ 	
- 	
- 	
-/+ 	
-/+ 	
-/+ 	
- 	
-/+ 	
-/+ 	
- 	

Предбрюшинный передний 	

Нихус 	
+ 	
+ 	
-/+ 	
+ 	
+ 	
-/+ 	
-/+ 	
-/+ 	
- 	
-/+ 	
-/+ 	
- 	

Миниинвазивный передний 	

Дарци 	
+ 	
+/- 	
- 	
+ 	
-/+ 	
- 	
- 	
- 	
- 	
-/+ 	
- 	
- 	

Лапароскопический доступ 	

Ушивание внутреннего кольца 	
- 	
- 	
- 	
+ 	
-/+ 	
- 	
- 	
- 	
- 	
-/+ 	
- 	
- 	

Аллопластика 	
+ 	
+ 	
+/- 	
+/- 	
+ 	
-/+ 	
+ 	
+ 	
+/- 	
+/- 	
+ 	
-/+ 	

Ушивание + аллопластика 	
- 	
- 	
- 	
+/- 	
+ 	
- 	
- 	
- 	
- 	
+/- 	
-/+ 	
- 	

Размер грыж : М – малая, СР – средняя, Б – большая 
+ может быть методом выбора; +/- может быть использован; 
-/+ - ограниченное применение; - применение не показано 
Градации выбора доступа и способа герниопластики приведены в зависимости от одного фактора – размера грыж. Однако четыре варианта возможного выбора, безусловно, предусматривают учет всех основных критериев, на которых базировалась индивидуализированная тактика выбора доступа и способа герниопластики (клинических, ультрасонографических и интраоперационных). Исходя из этой схемы, способ Лихтенштейн можно признать универсальным, что обусловлено относительной простотой выполнения, надежностью, но одновременно, патогенетической направленностью. Это можно отнести и к лапароскопической внебрюшинной пластике имплантатами и, в меньшей степени, к способу Нихус (учитывая и его относительную сложность). Остальные варианты доступов и герниопластики имеют ограниченное применение, со строгим учетом всех факторов. 
Различные виды миниинвазивных герниопластик выполнены 309 пациентам в период 1999-2004 гг. при прямых, косых, а так же рецидивных грыжах. В качестве миниинвазивных вмешательств были использованы следующие способы: 1 – передний паховый доступ - Лихтенштейн (полипропиленовой и никелид-титановой сетками), Бассини и Постемпски со вспомогательной аллопластикой; 2 – предбрюшинный передний доступ – способ Нихус; 3 – миниинвазивный передний доступ – способ Дарци; 4 – лапароскопический доступ – аутопластика (ушивание внутреннего пахового кольца), внутрибрюшинная аллопластика и комбинированная пластика. 
В таблицах 11 - 12 представлены данные о частоте и структуре послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж и от способов пластики. 
Таблица 11 
Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов пластики ( основная группа ) 
Способы герниопластики 	
Нагноение 	
Серома 	
Инфильтрат 	
Всего 	

n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Паховый передний доступ (n=95) 	
- 	
- 	
7 	
7,4±0,7 	
2 	
2,1±0,2 	
9 	
9,5±0,9 	

Лихтенштейн (n=72) 	

5 	
7,0±0,8 	
1 	
1,4±0,1 	
6 	
8,4±0,9 	

Бассини со вспомогательной аллопластикой ( n =17) 	

1 	
5,9 ± 1,3 	
1 	
5,9 ± 1,3 	
2 	
11,8 ± 2,8 	

Постемпски со вспомогательной аллопластикой (n=6) 	

1 	
16,7±6,5 	
- 	
- 	
1 	
16,7±6,5 	

•  Предбрюшинный передний доступ Нихус (n=16) 	
- 	
- 	
2 	
12,5±3,0 	
1 	
6,3±1,5* 	
3 	
18,8±4,6 	

•  Миниинвазивный переднийдоступ Дарци (n=47) 	
- 	
- 	
7 	
14,9±2,1* 	
2 	
4,3±0,6* 	
9 	
19,2±2,7 	

•  Лапароскопический доступ (n=151) 	
- 	
- 	
- 	
- # 	
2 	
1,3±0,1 	
2 	
1,3±0,1# 	

Ушивание внутреннего отверстия пахового канала (n=5) 	

 	
 	
- 	
- 	
- 	
- 	

Внутрибрюшинная аллопластика (n=137) 	

 	
 	
2 	
1,5±0,1 	
2 	
1,5±0,1 	

Ушивание + аллопластика (n=9) 	

 	
 	
- 	
- 	
- 	
- 	

Итого ( n = 3 0 9 ) 	
- 	
- 	
16 	
5,2±0,3 	
7 	
2,3±0,1 	
23 	
7,5±0,4 	

Р 	
> 0,05 	
> 0,05 	
> 0,05 	
> 0,05 	

*- p < 0,05 – по отношению к паховому и лапароскопическому доступам; 
# - p < 0,01 – по отношению ко всем 
Таблица 12 
Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж ( основная группа ) 
Виды грыж 
(кол-во операций) 	
Нагноение 	
Серома 	
Инфильтрат 	
Всего 	

N 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Прямые ( n =189) 	
- 	
- 	
9 	
4 , 8±0, 3 	
3 	
1 , 6±0, 1 	
12 	
6 , 4±0, 4 	

Косые ( n =95) 	
- 	
- 	
5 	
5 , 3±0, 5 	
2 	
2 , 1±0, 2 	
7 	
7 , 4±0, 7 	

Прямые (рецидивные) (n=14) 	
- 	
- 	
1 	
7 , 2±1 , 8 	
1 	
7 , 2 ±1 , 8 * 	
2 	
14,4±3 , 8 * 	

Косые (рецидивные) (n= 11 ) 	
- 	
- 	
1 	
9, 1±2 , 6 	
1 	
9,1±2,6 * 	
2 	
18,2±5,4 * 	

Итого (n= 3 0 9 ) 	
- 	
- 	
16 	
5,2±0, 3 	
7 	
2,3±0, 1 	
23 	
7 , 5±0, 4 	

Р 	
> 0,05 	
> 0,05 	
> 0,05 	
> 0,05 	

* p < 0,05 – по отношению к первичным герниопластикам 
В таблице 13 представлены данные о частоте и структуре других послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж. 
Таблица 13 
Частота и структура других послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж 
Виды грыж 	
Гематома 	
Ранение семенного канатика 	
Ранение мочевого пузыря 	
Невриты 	
Задержка мочеиспускания 	
Всего 	

(Кол-во операций) 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Прямые ( n=189 ) 	
3 	
1,6 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
1 	
0,5 	
4 	
2,1 	

Косые ( n=95 ) 	
2 	
2,1 	
1 	
1,1 	
- 	
- 	
1 	
1,1 	
- 	
- 	
4 	
4,2 	

Прямые (рец ) ( n= 1 4 ) 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
1 	
7,2 	
1 	
7,2 	

Косые (рец) ( n= 1 1 ) 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
1 	
9,1 	
- 	
- 	
1 	
9,1 	

Итого ( n= 3 0 9) 	
5 	
1,6 	
1 	
0,3 	
- 	
- 	
2 	
0,7 	
2 	
0,7 	
10 	
3,2 	

Общая частота подобных осложнений была в 3,5 раза ниже, чем при традиционных способах операций – 3,2% против 11,3%, что связано с меньшей травматизацией тканей, отсутствия необходимости детального выделения анатомических структур, используемых для герниопластики, отсутствие сдавливающих мышечно-апоневротические структура и нервные волокна швов, вызывающих ишемию тканей, болевые ощущения и функциональные нарушения после операции. 
Таким образом, полученные данные ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж миниинвазивными способами показали, что достаточно низкая частота послеоперационных раневых осложнений не имеет существенной зависимости от вида грыж. Напротив, она зависела от варианта доступа и способа герниопластики, и определялась степенью травматизации тканей при использовании мини-доступа (операция Дарци) и переднего забрюшинного доступа (способ Нихус) при прямых грыжах среднего размера, выполненных на этапе отработки индивидуализированного выбора доступа и способа герниопластики. В последующем, после проведенных ультрасонографических исследований, сопоставления полученных данных с клинической и интраоперационной картиной и выработки индивидуализированной тактики – частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не имела достоверных различий. 
Ближайшие результаты операций показали преимущества индивидуализированного, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики. 
Отдаленные результаты оценивали в срок от 6 месяцев до 5 лет после операции. Оценены отдаленные результаты у 289 пациентов (93,5%). В систему оценки, аналогично контрольной группе, включали поздние раневые воспалительные осложнения (нагноение, инфильтрат, лигатурные свищи) и, главным образом, частоту рецидивов грыж. 
В таблице 14 представлены данные о частоте и структуре поздних послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж. 
Таблица 14 
Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж 
( основная группа ) 
Виды грыж 
( кол-во операций ) 	
Нагноение 	
Инфильтрат 	
Лигат.свищ 	
Всего 	

n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	
n 	
% 	

Прямые ( n =177) 	
- 	
- 	
3 	
1,7±0,1 	
2 	
1,1±0,1 	
5 	
2,8±0,2 # 	

Косые ( n =87) 	
- 	
- 	
2 	
2,3±0,2 	
1 	
1,1±0,1 	
3 	
3,4±0,3 # 	

Прямые (рецидивные) ( n =14) 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	

Косые (рецидивные) (n= 11 ) 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	
- 	

Итого (n= 289 ) 	
- 	
- 	
5 	
1,7±0,1 	
3 	
1,0±0,1 	
8 	
2 , 8±0,1 	

Р 	
1	
> 0,05 	
1	
> 0,05 	
1	
> 0,05 	
1	
> 0,05 	

# - p < 0,05 по отношению к рецидивным 
Как следует из таблицы 14, общая частота осложнений составила 2,8 + 0,1%, из них встречались только лигатурные свищи и инфильтраты. Следует отметить, что нагноений ран не было ни в одном из 289 случаев. Статистически достоверных различий в частоте и структуре осложнений после герниопластики по поводу прямых и косых грыж выявлено не было (p >0,05). После операций по поводу рецидивных грыж у 25 пациентов не было отмечено ни одного осложнения со стороны раны. 
В последующих таблицах 15-17 приведены данные о частоте рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида грыж (табл.15) и способа пластики (табл. 16,17). 
Таблица 15 
Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида грыж 
( основная группа ) 
Виды паховых грыж 	
Кол-во 	
Частота рецидивов 	

Операций 	
n 	
% 	

Прямые 	
17 7 	
3 	
1 , 7±0, 1 	

Косые 	
87 	
2 	
2 , 3±0, 2 	

Прямые (рецидивные) 	
1 4 	
- 	
- 	

Косые (рецидивные) 	
11 	
- 	
- 	

Итого 	
289 	
5 	
1 , 7±0, 1 	

Р 	
1	
> 0,05 	

* - p <0,001 – по отношению к первичным грыжам 
Общая частота рецидивов грыж после миниинвазивных способов герниопластики по данным нашего проспективного анализа составила 1,7 + 0,1 %, что значительно и статистически достоверно ниже, чем после традиционных способов, где частота рецидивов составила – 8,0 + 0,4% ( p <0,001). Рецидивы грыж выявлены при миниинвазивных операциях по поводу первичных паховых грыж ( p <0,001 по сравнению с рецидивными). При рецидивных грыжах не было выявлено ни одного рецидива, что обусловлено безупречным выбором способа герниопластики с учетом важнейших патогенетических механизмов грыжеобразования. В связи с этим, выбирались в этих ситуациях наиболее надежные способы герниопластики – Лихтенштейн или комбинированные способы с аллопластикой, в основном, на базе лапароскопических технологий. Полученные результаты отличаются от традиционных способов герниопластики, при которых наибольшая частота рецидивов отмечена как раз после операций по поводу рецидивных грыж. Это вполне объясняет то, что тщательный учет анатомических условий и состояние мышечно-апоневротических структур паховой области при рецидиве грыж позволяет осуществить безупречный выбор способов пластики. 
Частота рецидивов в случаях первичных грыжесечений не зависела от вида грыж, хотя при косых была несколько выше, чем при прямых – 2,3% и 1,7% соответственно ( p >0,05). Общая частота рецидивов статистически достоверно ниже после миниинвазивных операций ( p <0,001), так же как и при каждом отдельном виде паховых грыж. Особенно при рецидивных грыжах, где частота рецидивов снижена с 18,2 – 23,1% до 0. 
Анализ частоты рецидивов после различных вариантов миниинвазивной герниопластики показал (табл. 16), что процент рецидивов был достаточно низким при всех вариантах пластик и составил от 0 при переднем предбрюшинном доступе (Нихус) до 1,2 – 1,4% при переднем паховом и лапароскопическом доступе. Относительно высокий процент осложнений был при миниинвазивном переднем доступе (Дарци) – у 2 из 46 пациентов возникли рецидивы грыж, анализ причин позволил выявить, что эти рецидивы приходятся на период освоения техники операции, при этом недостаточно четко были определены показания для этого варианта герниопластики и имелись некоторые технические дефекты ее выполнения – образование гематомы и недостаточно надежная фиксация полипропиленовой сетки к мышечно-апоневротическим структурам. В дальнейшем, при совершенствовании техники операции и определении четких показаний к этому варианту пластики, удалось избежать рецидивов паховых грыж. 
Таблица 16 
Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов пластики
( оcновная группа ) 
Способ пластики паховых грыж 	
Кол-во операций 	
Частота рецидивов 	

1	
1	
n 	
% 	

· Паховый передней доступ 
Лихтенштейн 
Бассини со вспомогательной аллопластикой 
Постемпски со вспомогательной аллопластикой 	
81 
61 
1 6 
4 	
1 
1 
- 
- 	
1,2 ±0, 1 
1, 6±0, 2 	

· Предбрюшинный передней доступ (Нихус) 	
1 5 	
- 	
- 	

· Миниинвазивный передний доступ (Дарци) 	
4 6 	
2 	
4 , 4 ±0, 6 * 	

· Лапароскопический доступ 
Ушивание внутреннего пахового кольца 
Внутрибрюшинная аллопластика 
Ушивание + аллопластика 	
1 47 
5 
13 3 
9 	
2 
- 
2 
- 	
1 , 4±0, 1 
- 
1 , 4±0, 1 
- 	

Итого 	
289 	
5 	
1 , 7±0, 1 	

Р 	
1	
> 0,05 	

* - p < 0,01 
Таблица 17 
Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов пластики 
(оcновная группа ) 
Способ пластики паховых грыж 	
Кол-во операций 	
Частота рецидивов 	

1	
1	
n 	
% 	

· Паховый передней доступ 
Аллопластика (полипропилен) 
Аллопластика (никелид-титан) 
Аутопластика + аллопластика 	
81 
50 
11 
20 	
1 
1 
- 
- 	
1,2±0,1 
- 
- 
- 	

· Предбрюшинный передней доступ 
Аутопластика (Нихус) 	
15 	
- 	
- 	

· Миниинвазивный передний доступ (Дарци) 
Аллопластика (полипропилен) 
Аллопластика (никелид-титан) 	
46 
43 
3 	
2 
2 
- 	
4,4±0,6 * 
4,7±0,6 * 
- 	

· Лапароскопический доступ 
Аутопластика 
Аллопластика (полипропилен) 
Аллопластика (никелид-титан) 
Аутопластика + аллопластика 	
147 
5 
126 
7 
9 	
2 
- 
2 
- 
- 	
1,4±0,1 
- 
1,4±0,1 
- 
- 	

Итого 	
289 	
5 	
1,7±0, 1 	

Р 	
1	
> 0,05 	

* - p < 0,01 
При анализе частоты рецидивов грыж в зависимости от применяемой ауто-, алло- и комбинированной герниопластики задней стенки пахового канала при различных вариантах доступа выявлено, что все 5 рецидивов грыж развились после аллопластики полипропиленовой сеткой в изолированном варианте (табл.17). Анализ причин этих рецидивов показал, что все они были связаны либо с недостаточно надежной фиксацией имплантата к мышечно-апоневротическим структурам, либо с образованием гематомы в зоне операции. 
Достаточно хорошие результаты различных вариантов миниинвазивных операций подчеркивают патогенетическую обоснованность этих способов пластики задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала при всех вариантах паховых грыж, особенно прямых и рецидивных. 
Проведенный проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж с помощью миниинвазивных доступов и способов показал, что достигнута низкая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж. Отсутствие существенной зависимости полученных результатов от вида грыж явилось следствием индивидуализированного подхода к выбору хирургического доступа и стандартизации этого выбора и техники выполнения герниопластики. Получение достаточной клинико-ультрасонографической информации о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области до операции, позволило осуществить адекватный выбор способа герниопластики. 
Ближайшие и отдаленные результаты операций показали преимущества индивидуализированного, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики в лечении пациентов с различными паховыми грыжами. 
В Ы В О Д Ы 
1. Ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций при паховых грыжах остаются неудовлетворительными. Частота послеоперационных осложнений достигает 33%, а частота рецидивов грыж – 8%. 
2. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, позволяет получить денситометрические данные о структурах пахового канала. Данные ультразвукового исследования должны быть использованы в выборе хирургического доступа и способа герниопластики. 
3. Принципами индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики являются патогенетическая направленность операции, использование для пластики неизмененных структур паховой области, минимальная травматизация и ишемизация тканей (миниинвазивность). 
4. Индивидуализированная тактика выбора способа герниопластики базируется на клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных для решения вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, об изолированной или комбинированной пластике при лапароскопическом доступе. 
5. Применение синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью, стандартизация техники операции позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений до 7,5%. 
6. Применение разработанных принципов индивидуализации и стандартизации выбора доступа и избранных способов герниопластики позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж - частота рецидивов грыж снижена с 8% до 1,7%. 
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 
1. Коровин А.Я., Выступец В.В., Зайченко Д.Н., Сергеев П.С., Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении грыж передней брюшной стенки // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии.- Краснодар-Анапа,- 2002.- С. 49-51. 
2. Коровин А.Я., Гербов В.В., Кулиш В.А., Выступец В.В. Обоснование применения полифункциональных аппаратов для пресечения и лигирования тубулярных структур в эндоскопической хирургии // Там же. – 2002.- С. 52-54. 
3. Шумская А.И., Выступец В.В., Чуб С.В., Таруашвили Г.И. Опыт лапароскопической герниопластики сеткой «Полипропилен» // Там же.- С.102-103. 
4. Шумская А.И., Выступец В.В., Григорьева Е.А., Зайченко Д.Н., Сергеев П.С. Опыт работы отделения эндоскопической хирургии в санатории // Там же. - С.103-104. 
5. Коровин А,Я., Выступец В.В., Зайченко Д.Н., Кулиш В.А. Современные технологии в лечении паховых грыж // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвящённая 200-летию Кавказских Минеральных Вод.- Кисловодск, 2003.- С.137-138. 
6. Выступец В.В., Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении паховых грыж //Эндоскопическая хирургия.- 2004.- №1.- С. 36-37.