Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж	
Авторы: 
	
С.И.Емельянов Проф., д.м.н.	
Полнотекстовая версия книги 
 
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 
ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ 

	
А.В.Протасов  
Доцент, д.м.н.	

	
Г.М.Рутенбург
Проф., д.м.н.	

 	

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 
ГЛАВА 1
АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
1.1 Характерные особенности париетальной брюшины, покрывающей нижнюю часть передней брюшной стенки
1.2 Предбрюшинная фасция
1.3 Поперечная фасция
1.4 Производные поперечной фасции
1.5 Поперечная мышца живота
1.6 Треугольник Гессельбаха
1.7 Внутренняя и наружная косые мышцы
1.8 Паховый канал и семенной канатик
1.9 Бедренный промежуток и бедренный канал
1.10 Сосуды ретроперитонеального и преперитонеального пространств
1.11 Иннервация
1.12 Нейроанатомия паховой области применительно к лапароскопической герниопластике
1.13 Важные для эндохирургической герниорафии анатомические области
1.14 Эндовидеохирургическая классификации паховых и бедренных грыж

ГЛАВА 2
Механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и биофизические обоснования протезирования задней стенки пахового канала
2.1 Механизм защитной функции паховой области 
2.2 Анатомические и гистологические предпосылки использования полимерных имплантатов 
ГЛАВА 3
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
3.1 Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах
3.2 Эндовидеохирургические методики
3.3 Техника и методики выполненияэндовидеохирургической герниопластики 
3.3.1 Основные этапы внутрибрюшинной эндовидеохирургической пластики 
3.3.2 Лапароскопическая герниопластика с использованием швов 
3.3.3 Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно 
3.3.4 Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно 
3.3.5 Эндовидеохирургическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантата 
3.4 Сравнительная характеристика традиционных и эндовидеохирургических методов оперативного лечения
3.5 Состояния репродуктивной функции мужчин при грыжесечении различными способами
3.6 Сравнительная характеристика различных методик эндовидеохирургической герниорафии
3.7 Показания и противопоказания к эндохирургической герниорафии 
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ОБ АВТОРАХ

Введение
Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Последние достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины - эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия.
Первоначально широкое распространение получили различные гинекологические операции и операции на желчных путях. Сейчас же продолжается бурное становление эндоскопической хирургиии одного из его направлений - пластики грыж. На этой проблеме мы и решили остановиться.
Она имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10000 населения. 25% всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них в экстренном порядке по поводу ущемления, летальность в среднем не менее 3%. Ежегодно в России она выполняется примерно у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч операций грыжесечения, что составляет почти 15% всех общехирургических вмешательств.
В последнее столетие большинство операций выполнялось под “натяжением”, принцип которого впервые был предложен в 1884 году хирургом из Падуи Bassini. Тогда, разработанная им концепция реконструкции дна пахового канала произвела революцию в оперативном лечении паховых грыж. Методика и принципы пластики, используемые Bassini явились основой для самых различных вмешательств, однако, суть всех их может быть сведена к нескольким положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами или какими - либо протезами (аллоплантами, трансплантатами и т.п.).
К настоящему времени применяется большое количество модификаций и усовершенствований данной техники различными авторами. Но полностью удовлетворяющий всех метод так и не был разработан. Частота рецидивов после традиционных методик, включая пластику по Шолдису ( “золотой стандарт”), остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж - 30% и более.
Методики с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказываются невозможными или неэффективными в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L.Lichtenstein с соавт. (1989, 1991) разработали концепцию “ненапряженной” методики. Авторы считали, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.
По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Публикации свидетельствуют о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики. Суть операции заключается в “безнатяжном” укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации нерассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур. 
Данные литературы свидетельствуют, что уровень рецидивов не превышает 1,1 - 2,2%. По некоторым прогнозам, лапароскопическая технология будет использоваться в 50-70% всех операций по поводу паховых и бедренных грыж (Presentation to the Minimally Invasive Surgery Conference. Arlington. 9 april, 1992, p.154), в настоящее время в большинстве клиник Германии и США в 100% используются безнатяжные методики - эндовидеохирургические вмешательства и традиционные операции с использованием имплантатов.
Размеры используемых имплантатов по данным различных авторов достаточно вариабельны от 5х10 см до 11х15 см. Все эндохирурги справедливо придерживаются мнения о том, что имплантат должен укреплять все слабые места паховой области (латеральную и медиальную паховые ямки и область образования бедренной грыжи). Но, как правило, каждый хирург использует сетку одного размера для всех своих пациентов, не учитывая при этом конституциональные и половые особенности каждого больного. Ряд авторов справедливо связывает часть возникающих рецидивов с установкой сетки недостаточных размеров. Следовательно, надежная фиксация имплантата зависит не только от количества и качества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров устанавливаемой сетки.
Таким образом, имеющиеся данные подтверждают перспективность эндовидеоскопической герниопластики, не отрицая и сегодняшних проблем данной методики. Разработка эндоскопических методик и методик “безнатяжной” пластики для оперативного лечения грыж живота является насущной необходимостью сегодняшнего дня хирургии.
Несмотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии сущестует и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно им. Это - повреждение нижних эпигастральных сосудов, различные невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления технологии операций рецидивы достигали 15%. Невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны, в первую очередь, с неправильной фиксацией или недостаточным размером имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно.
Учитывая все вышеперечисленное и полное отсутствие на сегодняшний день сколько нибудь полного пособия для ознакомления хирургов с методикой эндоскопической пластики паховых и бедренных грыж подтолкнуло нас к написанию данной книги.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ.
Грыжи - одно из самых распространенных заболеваний человека, наблюдается у 2 - 4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. Грыжи живота традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, исходя из того, что дефекты в тканях брюшной стенки практически не способны к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
Появление эндовидеохирургической аппаратуры произвело переворот в операционной технике, это коснулось и паховых грыж, что связано с большой социальной востребованностью данной операции.
Возможность трансабдоминального способа реконструкции передней брюшной стенки при паховых грыжах не является абсолютно новой концепцией. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику пахового канала через трансабдоминальный доступ был американский хирург H.O.Marcy. В 1869 году им была выполнена операция, которую он назвал “закрытием внутренней кольцевой структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала”. В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, технику высокой перевязки грыжевого мешка, а также ту важность с анатомической точки зрения, которую имеют наклон пахового канала и поперечные фасции.
Позже, в 1932 году, трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован G.La Roque, который назвал свою операцию “интраабдоминальным методом”. При этом производился разрез выше паховой связки, вскрывалась брюшина и иссекался грыжевой мешок из брюшной полости. Грыжевые ворота закрывались также из брюшной полости. G.La Roque указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики косых, прямых паховых и бедренных грыж, быстрое иссечение грыжевого мешка без повреждения элементов семенного канатика и безопасная резекция некротизированной кишки или сальника при ущемленных грыжах. Появление и развитие эндовидеоскопической техники и технологий сделало возможным осуществить малотравматичный подход к паховой области со стороны брюшной полости.
В 1979 году в США хирургами во главе с R. Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостэплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа.
С накоплением опыта R. Ger и соавт. установили, что преимуществами лапароскопической герниопластики перед традиционным грыжесечением можно считать: 
1. Выполнение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства. 
2. Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапароскопической герниопластики. 
3. Максимальная длина ран 12 мм. 
4. Атравматичность и безнатяжная технология операции. 
5. Снижение количества рецидивов. 
6. Уменьшение риска повреждения семенного канатика. 
7. Снижение опасности развития ишемического орхита. 
8. Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря. 
9. Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов. 
10. Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны - нагноений, гематом и т.д. 
11. Меньшая опасность развития подвздошно - паховой послеоперационной невралгии. 
12. Минимальные болевые ощущения после операции. 
13. Быстрое выздоровление: сокращение времени госпитализации до 1-3 суток, срока нетрудоспособности до 7-10 суток. Возможность амбулаторного ведения пациентов. 
Вопреки ожиданиям и традиционным представлениям, подшивание поперечной фасции под эндовидеоскопическим контролем к связке Купера оказалось малоэффективным и привело к рецидиву в 6,6% после 30 вмешательств по данным A.L. De Paula с соавторами. Это объясняется как чисто техническими трудностями, так и значительным натяжением сшиваемых разнородных структур. Данная методика в настоящее время не применяется.
Методика с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказалась невозможной или неэффективной в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L. Lichtenstein с соавт. в 1989-91 гг. разработали концепцию “ненапряженной” методики реконструкции пахового канала. Авторы считали, что основной причиной рецидивов паховых грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.
Развитие эндовидеохирургической герниопластики неразрывно связано с совершенствованием пластического материала. S.R. Klein (1992), A. Hawasli (1992), L. Campos (1993), K.A. LeBlanc (1993), I.L. Lichtenstein (1989) и многие другие отмечают, что именно укрепление задней стенки пахового канала без натяжения тканей обеспечивает надежность оперативного вмешательства, как традиционного, так и эндовидеохирургического. Именно этим объясняется потребность в использовании различных полимерных материалов. При эндохирургической герниопластике в настоящее время они применяются в большинстве случаев.
Синтетические материалы для восстановления брюшных дефектов используются в хирургической практике почти столетие, но до сих пор идеальный материал, отвечающий полностью всем требованиям, не найден. Он должен быть достаточно прочным, долговечным, ареактивным, неканцерогенным, устойчивым к жидкостным средам организма, не обладать аллергенными свойствами, устойчивым к инфекции и, наконец, быть доступным в необходимом количестве.
Многолетние экспериментальные и клинические исследования в области разработки и применения синтетических материалов для герниопластики выявили ряд осложнений при их использовании, основными из которых являлись: формирование сращений и выраженного спаечного процесса с возможностью развития кишечной непроходимости спаечного генеза, деструктивные изменения стенок полых органов, чаще с развитием свищей, образование сером, инфильтратов с инфицированием имплантата, миграция последнего в полые органы и сосуды.
Развитие сращений и спаечного процесса в брюшной полости наблюдается после любого хирургического вмешательства в данной области, однако, потенциал этих процессов резко возрастает в присутствии инородного тела, которым и является любой синтетический имплантат, даже самый идеальный. Общим механизмом, ведущим к формированию сращений, является воспалительная реакция с экссудативным компонентом, содержащим большое количество фибриногена. Наложения фибрина образуют первоначальные сращения между тканями и синтетическим материалом, далее формируется грануляционная ткань с развитием сильного спаечного и рубцового процесса. Клетки мезотелия непосредственно обеспечивают адекватную фибринолитическую функцию брюшины, при нахождении имплантата количество мезотелиальных клеток в этой зоне значительно меньше, что выражается в снижении фибринолиза.
Различные абсорбируемые и неабсорбируемые синтетические материалы используются для репарации дефектов передней брюшной стенки. Большинство из них производятся в форме сетки или экрана, обеспечивая тем самым прорастание внутрь хорошо васкуляризированной соединительной ткани с формированием надежного "протезного апоневроза".
В 1900г. в Германии, а в 1903г. в США впервые были применены сетки из серебряной нити, однако при контакте с тканями возникали процессы окисления и коррозии, приводившие к фрагментированию и перемещению частей имплантата с последующими гнойно-воспалительными реакциями и образованием фистул. С 1900г. были экспериментально и клинически изучены следующие синтетические материалы для герниопластики: серебро, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene), поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен, полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэтилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril), полигликоль (Dexon). Причем полигластин и полигликоль - абсорбируемые материалы.
В настоящее время в клинической практике используются при герниорафии только три синтетических материала материала - это полипропилен, политетрафторэтилен (растянутый тефлон) и полиэстр.
Впервые о полипропилене было сообщено в 1958г. в США, когда F.C. Usher доложил о хороших результатах репарации грыж при использовании тканной сетки из полипропилена. В 1962г. была разработана технология вязанной полипропиленовой сетки, которая могла растягиваться по обеим осям, адекватно закрывая брюшной дефект. Это свойство сетки особенно хорошо применялось для коррекции обширных дефектов брюшной стенки. Впоследствии полипропилен получил известность и стал активно использоваться в Европе. В настоящее время сетка из полипропилена ("Marlex", "Prolen") наиболее часто применяется в качестве имплантата при герниопластике паховых и бедренных грыж как за рубежом, так и в России. Сетка состоит из моноволокон (140 тm в диаметре), образующих сеть с большими квадратными порами со стороной около 620 мм. Это способствует свободному проникновению фибробластов и образованию плотных коллагеновых волокон, формируя тем самым надежный каркас. Полипропилен несовершенный материал, сообщаются следующие осложнения: выраженная воспалительная реакция с формированием плотных рубцовых тканей, искажающих саму сетку, гнойные осложнения раны, массивный спаечный процесс в брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов (при интраперитонеальном расположении имплантата), образование сером и фистул.
Это стимулировало поиски новых синтетических материалов для герниорафии, два из которых стали конкурировать с полипропиленом - это полиэстр и политетрафторэтилен.
Сетка из полиэстра ( "Dacron", "Mersilene") использовалась в США и в Европе, особенно во Франции, она достаточно эластична и тонка, с широкими промежутками между волокнами, что делает ее подобной по свойствам полипропилену, но в отличие от него воспалительные реакции наблюдались крайне редко и носили невыраженный характер. Hanson провел экспериментальное изучение двух групп крыс с использованием "Дакрона" и "Марлекса", животным подшивались в брюшную полость имплантаты контаминированные одинаковыми бактериальными штаммами. Выраженная воспалительная реакция наблюдалась в 88% случаях с применением "Марлекса" и в 17% с применением "Дакрона".
Начальный клинический опыт при использовании тефлона (твердого политетрафторэтилена) был неблагоприятным в связи с частым развитием сером и гнойных осложнений. В 1976г. появление новых технологий позволило создать дополнительную микропористую форму тефлона ( e-PTFE, "Gore-tex"), размер ее поры менее 10 nm. В данном случае, естественно, уменьшается врастание внутрь коллагеновых волокон. С 1977г. e-PTFE использовался в сердечно-сосудистой хирургии, а с 1990г. стал применяться при герниопластике. Сетка из него максимально инертна и, по мнению американских авторов, она может быть расположена интраперитонеально без особого риска для развития спаечного процесса. Однако в ряде исследований формирование сером при тефлоновом имплантате отмечалось до 42%.
По данным С.Е. Митина серомы паховой области и мошонки развиваются в случаях использования полипропиленовой сетки, в тоже время спаечный процесс выявлялся с одинаковой частотой как при полипропиленовой, так и при политетрафторэтиленовой сетках.
В России в настоящее время применяются в основном сетки из полипропилена и политетрафторэтилена. Ключевым моментом эндовидеохирургической герниопластики является установка и фиксация имплантата, для установки сетки в развернутом виде используются специальные инструменты, также применяются сетки, крестообразно укрепленные нитиноловой нитью, приобретающей при температуре тела заданную форму.
Размеры используемых имплантатов по данным различных авторов достаточно вариабельны от 5х10 см до 11х15 см. Все эндохирурги справедливо придерживаются мнения о том, что имплантат должен укреплять все слабые места паховой области. Но, как правило, каждый хирург использует сетку одного размера для всех своих пациентов, не учитывая при этом конституциональные особенности каждого больного. Ряд отечественных и зарубежных авторов справедливо связывает часть возникающих рецидивов с установкой сетки недостаточных размеров.
По данным H. Becker (Германия) существует прямая зависимость между размерами имплантата и количеством рецидивов. Так при размере сетки менее 8х12 см рецидивы возникали в 52%, при 8х12 см в 10,1%, при 8х13 см в 3,5%, при 11х15 см в 0,3% случаев. Несмотря на неоднозначность приводимых автором данных ясно, что надежная фиксация имплантата зависит не только от количества и качества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров устанавливаемой сетки. 
Так как укрепляются протезом области медиальной, латеральной паховых и бедренной ямок, все рецидивы являются результатом технических ошибок в методике фиксации, области расположения имплантата и его размеров.
Одним из первых и наиболее распространенных был метод лапароскопической герниопластики, предложенный американским хирургом L. Schultz. После рассечения париетальной брюшины над областью дефекта брюшной стенки грыжевой мешок перемещался в брюшную полость до освобождения грыжевых ворот. Для герниопластики использовались два лоскута синтетического материала, один из которых, меньшего размера, помещался в паховый канал в виде “пробки-заглушки”, другой прикрывал дефект со стороны брюшной полости.
Но даже непродолжительный опыт внутрибрюшного помещения синтетического протеза над паховой областью без укрытия его брюшиной свидетельствовал об ошибочности подобной методики. Это подтвердилось значительным числом рецидивов, выявленных в течение первого года у 15% оперированных после 300 вмешательств, причем наибольшее их число пришлось на методику использования сетки малого размера для прикрытия лишь места выхода имеющейся грыжи в области одной из ямок (после 58 операций рецидивы отмечены у 26% больных). Авторы столкнулись с большим числом (13,5%) осложнений, обусловленных нахождением синтетического материала в брюшной полости и установлением синтетической “пробки” в паховом канале. На ущербность установки нерассасываемого полипропиленового протеза интраперитонеально указывают и другие, описывая такие осложнения, как послеоперационная спаечная болезнь и острая кишечная непроходимость, аррозия полых органов брюшной полости и сосудов. Накопленный опыт позволил сделать вывод о необходимости использования сетчатого протеза достаточно большого размера, чтобы прикрыть всю паховую область, с обязательной его фиксацией и перитонизацией. Последователи этой методики выявили рецидивы в пределах от 2,8% после 101 вмешательства до 9% после 286 операций по данным T. Neufang и E.H. Phillips c соавторами.
Поэтому H. Reich, взяв за основу методику Schultz, для укрепления передней брюшной стенки при косых паховых грыжах предпочитал вместо второго синтетического лоскута использовать выкроенный из зоны грыжевых ворот участок брюшины.
J. Corbitt совместил эти две методики, в результате чего обе синтетические сетки сверху прикрывались брюшиной после высокого лигирования вывернутого грыжевого мешка и его отсечения.
Методика установки “пробки” в сочетании с предбрюшинным помещением синтетического протеза оказалась достаточно радикальной по мнению I.M. Rutkow (1994) - из 1700 вмешательств рецидивы были выявлены лишь у 3 пациентов. J. Corbitt, применив свою методику в 200 случаях, отмечает лишь 1 рецидив.
Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес R. Fitzgibbons - хирург из Небраски (США). Он является автором методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела большую популярность. После наложения пневмоперитонеума париетальная брюшина рассекается в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяется над всей паховой областью и, после помещения перед ней синтетической сетки, ушивается. Из 59 вмешательств рецидив отмечен лишь в 1 случае. Последователи этой методики отмечают или отсутствие рецидивов, или их минимальное число.
С накоплением опыта E.H. Phillips (1993), T. Wilson (1994), G.S. Fersli c соавторами (1992), J.B. MacKernan с соавторами (1992), G.R. Voeller с соавторами (1993), J. Rosser (1994) и многие другие перешли или полностью к предбрюшинному доступу или к предбрюшинному помещению протеза при трансабдоминальном доступе с фиксацией сетки во всех случаях.
В последнее время популярной стала методика предбрюшинного помещения синтетической сетки экстраперитонеальным доступом, предложенная J. McKernan. После установления троакара по методике Hasson предбрюшинно в области пупка нагнетается углекислый газ, которым осуществляется отделение брюшины от прямых мышц живота вдоль связки Купера и подвздошной вены вниз, до верхней поверхности мочевого пузыря и линии Дугласа. Под контролем 45-градусного лапароскопа производится выделение семенного канатика и эпигастральных сосудов. Грыжевой мешок вместе с содержимым перемещается в брюшную полость. Достаточный по размерам лоскут синтетической сетки накладывается на паховую область и фиксируется скрепками. При коррекции двусторонней грыжи используются два лоскута, которые сшиваются по средней линии между собой. Из 345 вмешательств с использованием этой методики отмечено лишь 2 рецидива, на этапе становления данной методики. Значительно облегчается раскрытие предбрюшинного пространства первичной баллонной гидропрепаровкой физиологическим раствором, который затем замещается на углекислый газ.
Для облегчения установки имплантата J.M. Himpens предложил устанавливать в предбрюшинное пространство синтетическую сетку, крестообразно укрепленную нитиноловой нитью, которая при температуре тела приобретает заданную форму и обеспечивает надежную каркасность.
L.W. Popp и соавторы, E.H. Phillips и соавторы, R.B. Brown и другие основным достоинством подобного вида вмешательств считают отсутствие осложнений, связанных с вторжением в брюшную полость, и возможность ухода от общей анестезии. К сожалению, данный вид герниопластики достаточно сложен технически, трудоемок и продолжителен по времени, исключает возможность выполнения симультанных внутрибрюшных операций..
Фиксация протеза скобками является наиболее популярным методом. При их применении ряд авторов наблюдали травмы сосудов и нервов. D. Rosenthal и M.E. Franklin используют для фиксации протезов обычные швы, которые накладывают и через кожу. Для обеспечения правильного наложения скрепок под необходимым углом L. Campos, E. Sipes в ряде случаев наносят отверстия по краю вводимого протеза. A. Havasli использовал грибовидный полипропиленовый сетчатый протез для закрытия внутреннего кольца или прямого дефекта, который не требует специальной фиксации. Достоверно судить об эффективности указанных изменений технологии герниопластики пока еще невозможно в связи с небольшим количеством выполненных операций.
H. Hoffman и A. Traverso, выполнив 204 герниопластики под контролем лапароскопа, наблюдали 1 рецидив через 42 мес. На основании математических методов прогнозирования ими же было высказано предположение о возможности возникновения рецидива в 1% случаев при 25-летнем наблюдении.
По наблюдениям различных авторов гнойные осложнения со стороны раны возникали с частотой от 1 до 5,9%.
Из специфических осложнений отмечены невралгия латерального кожного нерва бедра, изменения, обусловленные повреждением бедренного нерва, ишемический орхит, эпидидимит - до 0,9%, гематомы передней брюшной стенки, гематомы и серомы области мошонки, которые зачастую принимаются за рецидив грыжи, простатит, повреждение нижних эпигастральных сосудов.
W.P. Geis с соавт. в 1993 году сообщил о результатах выполнения 450 эндовидеохирургических герниопластик, используя метод предбрюшинной установки полипропиленового протеза внутрибрюшным (лапароскопическим) подходом со сроками наблюдения от 6 до 30 месяцев. Удалось выполнить лапароскопическую герниопластику у 364 из 365 пациентов. За время наблюдения выявлено 3 рецидива у пациентов с косыми паховыми грыжами в числе первых 50 операций. 327 из 364 пациентов, что составляет 90%, выписаны в день операции. 361 пациент испытывали минимальные болевые ощущения, либо болей не было вовсе. Подавляющее большинство приступили к работе на 3-10 сутки. Из осложнений авторы отмечают нагноение троакарной раны в 1 случае; псевдосеромы мошонки (области выделенного грыжевого мешка) в 6 случаях; гематомы паховой области в 5 случаях; грыжу области установки 12 мм троакара в 1 случае и 3 пациента испытывали хронические послеоперационные боли.
E.H. Phillips с соавт. анализируют осложнения 3229 эндовидеохирургических герниопластик по различным методикам у 2559 пациентов. Чаще использовалась техника преперитонеального протезирования при лапароскопическом подходе - 1944 операции (60%) у 1553 пациентов. Другие методики операции были следующими: преперитонеальная протезирующая эндовидеохирургическая герниопластика с внебрюшным подходом выполнялась 578 раз (18%) у 367 пациентов; интраперитонеальная протезирующая лапароскопическая герниопластика - 345 операций (11%) у 295 пациентов; установка “заглушки” в области грыжевых ворот, дополнительное укрепление имплантатом небольших размеров преперитонеально с использованием интраперитонеального подхода - 286 операций (9%) у 278 пациентов и методика простого закрытия грыжевых ворот шовным методом с лапароскопическим подходом - 76 (2%) операций у 66 пациентов.
Авторы указывают, что суммарное количество осложнений было следующим: “большие” - 17 (0,5%), “малые” - 265 (8%). Всего было 54 рецидива (2%) при последующем месячном контроле. “Большими” осложнениями авторы считали те из них, которые требовали оперативного вмешательства либо повторной госпитализации в стационар. Два летальных случая (0,06%) наступили в результате инфаркта миокарда и острой печеночной недостаточности. Наиболее частое осложнение - гематома пахово-мошоночной области имела место в 84 (2,6%) случаях. Невралгия встретилась в 53 случаях (1,6%), причем в 1\3 имела место невралгия латерального кожного бедренного нерва, но только в одном случае потребовалась повторная операция и удаление скрепки. Наблюдавшиеся боли в яичке были скоротечными, атрофии ни разу не наблюдалось. Инфекция троакарных ран наблюдалась только в 4-х (0,1%) случаях и только в 1 (0,003%) случае наблюдалось инфицирование сетки при использовании интраперитонеальной протезирующей методики. Острая спаечная кишечная непроходимость имела место у 0,2% пациентов, причем 4 случая из 5 при преперитонеальном лапароскопическом протезировании из-за неадекватной перитонизации имплантата (так называемый “эффект занавески душа”). В целом 1,6% пациентов имели послеоперационные невралгии, что схоже с частотой подобных случаев при классических операциях.
E.H. Phillips и соавторы отмечают общий коэффициент рецидивирования на уровне 1,7% при различных методиках эндовидеохирургической герниопластики, и только 1%, если исключить операции с установкой “заглушки” зоны грыжевых ворот, а сообщения клиники Shouldice показывают коэффициент долговременных рецидивов 1,5%.
По данным R.B. Brown при интраоперационной ревизии (диагностической лапароскопии) выявляется до 19,7% предварительно не диагностированных паховых и вентральных грыж. Экономические расчеты показывают, что такое само по себе дорогое оперативное вмешательство с лихвой окупается коротким послеоперационным реабилитационным периодом и ранним возвращением пациентов к обычной физической и социальной активности. Многие пациенты, согласно опросам, предпочитают эндовидеохирургическое вмешательство только из-за того, что болевые ощущения значительно меньше по сравнению с традиционной операцией, а 14,8% перенесших новый вид лечения вообще не отметили болей в послеоперационном периоде.
D.L. Stoker и соавт. провели рандомизированную оценку послеоперационных болей при традиционной и эндовидеохирургической операции, причем сравнивая с пациентами получавшими плацебо, и доказали значительное преимущество эндовидеохирургической технологии, позволяющей полностью отказаться от наркотических анальгетиков и в подавляющем большинстве от парентерального введения ненаркотических анальгетиков.
Одним из основных недостатков эндовидеохирургической герниопластики является потребность в проведении наркоза. Кроме противопоказаний по общему состоянию, эндохирургические вмешательства нежелательны при грубых органических изменениях в паховой области, при гигантских пахово-мошоночных грыжах, при сочетаниях паховой грыжи с водянкой яичка. Большинство хирургов относят к противопоказаниям наличие ущемленной или невправимой грыжи. Справедливо суждение о недопустимости выполнения вмешательств с использованием протезирующей технологии у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив.
Следует отметить, что долговременные результаты ни одной из методик еще неизвестны, хотя как и при операции Stoppa, они должны быть подобны ранним результатам. E.H. Phillips, B.J. Carroll и соавторы считают доказанным преимущества эндовидеохирургической технологии при рецидивных и двухсторонних паховых грыжах. D.L. Stoker и соавт., J.H. Jr.Payne и соавт. отмечают, что и пациенты с односторонней грыжей после эндовидеохирургической операции чувствуют себя лучше, чем после традиционной операции под местной анестезией. R.J. Fitzgibbons и соавт. и B.V. Mc-Fadien и соавт. сообщили результаты сравнения различных методик эндовидеохирургической герниопластики в различных клиниках и сделали вывод, что эндовидеохирургическая герниопластика более безопасна по сравнению с традиционными операциями.
На конференции “Малоинвазивная хирургия” (Арлингтон, 1992) высказано мнение о возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении 50-60% паховых грыж.
В отечественных публикациях касающихся эндоскопической герниопластики достаточно широко освещаются проблемы этого направления хирургии.
В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин (1995г.) в своей статье излагают историю формирования эндоскопического подхода к лечению грыж, описывают основные методики эндовидеохирургической герниопластики. Авторы считают этот метод наиболее перспективным в развитии современной герниологии, хотя и указывают на то, что подобные операции могут выполняться только в плановом порядке при отсутствии противопоказаний
А.Д. Тимошин и соавт. сообщают о 37 больных оперированных лапароскопически по методике Corbitt J.D. с 1992 по 1996 год. Всего за этот период выполнено 45 лапароскопических вмешательств у 34 мужчин и 3 женщин, у 8 больных выполнена двухсторонняя герниопластика. Операции выполнены по поводу косых паховых грыж - 29, прямых - 12, рецидивных - 3, бедренной - 1. Среди осложнений отмечено 2 (4,4%) интраоперационных: повреждение сосудов яичника при выделении костно-апоневротических образований латеральнее ворот косой паховой грыжи и перфорация мочевого пузыря при манипулировании инструментами медиальнее лонного бугорка. Оба осложнения ликвидированы лапароскопически. Отдаленные результаты прослежены у всех 37 пациентов, выявлено 2 (4,4%) рецидива в течение первого месяца после операции, которые, по мнению авторов, связаны с неадекватными размерами протеза, установленного с натяжением, в результате чего произошел отрыв сетки и ее смещение, что и привело к рецидиву грыжи.
С.И. Митин представляет опыт лечения 1500 больных, которым с 1992 г. выполнена эндовидеохирургическая герниорафия различными способами. Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 1000 пациентов. Отмечено 30 (3,0%) осложнений: серома паховой области - 9, гематома мошонки - 7, повреждение нижних эпигастральных сосудов - 6, невралгия кожных ветвей бедренного нерва - 3, повреждение тонкой кишки - 1, повреждение мочевого пузыря - 1, спаечная тонкокишечная непроходимость - 1, ущемленная не устраненная паховая грыжа - 1, острый орхоэпидимит - 1. Выявлено 19 рецидивов (61).
Как видно из вышеизложенного, существует, не смотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии, и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно эндовидеохирургическим методикам герниорафии. К ним относятся: повреждение нижних эпигастральных сосудов, невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления методик операций рецидивы достигали 15%. Различные невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны в первую очередь с неправильной фиксацией имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно, что характеризует актуальность данной проблемы. 
Внедрение эндохирургических вмешательств в клиники приносит огромную пользу пациентам и открывает для хирургов возможности дальнейшего роста. Получают все более широкое развитие оперативные вмешательства, которые ранее не выполнялись из-за большого операционного травматизма. L. Siewert говорит о “разнузданном расширении показаний” и “эйфории технически выполнимого”. Исходя из этого имеется необходимость в разработке показаний и противопоказаний к различным методикам эндовидеохирургической герниопластики при грыжах живота любой локализации, совершенствовании оперативной техники и операционного инструментария, что позволит уменьшить операционную травму, риск операции, количество осложнений, сроки нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации пациентов. Литературные данные дают основание надеяться на возможность выполнения малоинвазивных вмешательств при такой частой патологии, как паховые и бедренные грыжи , а практически безболезненный послеоперационный период, кратковременность пребывания в стационаре, небольшой срок общей нетрудоспособноти позволяют надеяться на внедрение подобных операций в широкую медицинскую практику.
ГЛАВА 1
АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Большинство из имеющихся на сегодняшний день описаний топографической анатомии паховой области начинаются с описания поверхностных слоёв к глубоким структурам, как при препаровке трупа. Для выполнения эндохирургической герниорафии паховой грыжи хирург должен представлять анатомию паховой области от глубоких структур к более поверхностным слоям. Приведенные данные основываются на изучении лапароскопической анатомии паховой области на 63 трупах, анализе литературы, изучении видеозаписей, сделанных во время эндохирургических герниорафий и при традиционной препаровке трупов.
1.1 Характерные особенности париетальной брюшины, покрывающей нижнюю часть передней брюшной стенки
Эндовидеохирургическая аппаратура, легко позволяет визуализировать заднюю поверхность нижней части передней брюшной стенки. Она позволяет выполнить более четкую детализацию изображения за счет его увеличения, которая не может быть достигнута при лапаротомии или при обычной препаровке трупа.
Начальный осмотр позволяет обнаружить ниже пупка 5 складок (связок) брюшины. Срединная пупочная связка (складка) (lig. Umbilicalis mediana) представлена облитерированным урахусом и не всегда чётко визуализируется. Эта срединная структура распространяется от дна мочевого пузыря до пупочного кольца. Латеральнее с каждой стороны находятся медиальные пупочные связки (складки). Размер медиальных пупочных складок варьирует от небольших складок на брюшине до крупных структур, которые могут даже мешать визуализации других важных ориентиров. Эта изменчивость наблюдается не только от пациента к пациенту, но иногда и у одного и того же пациента складки с разных сторон могут иметь разные размеры.

Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р.Д.Синельникову). 	

	1.	- прямая мышца живота; 
2.	- задняя стенка влагалища прямой мышцы; 
3.	- lig. Umbilicale laterale; 
4.	- a. et v. epigastrica inferior; 
5.	- anulus inguinalis profundus; 
6.	- a. et vv. testicularis; 
7.	- v. iliaca externa: 
8.	- ductus deferens; 
9.	- мочеточник; 
10.	- мочевой пузырь; 
11.	- m. Levator ani; 
12.	- fossa supravesicularis; 
13.	- fossa inguinalis medialis; 
14.	- m. iliopsoas; 
15.	- fossa inguinalis lateralis; 
16.	- паховая связка; 
17.	- plica umbilicalis lateralis; 
18.	- plica umbilicalis media; 
19.	- plica umbilicalis mediana; 
20.	- lig. umbilicale medianum; 
21.	- linea alba. 	
Медиальные пупочные связки (lig. umbilicalis medialis) представлены облитерированными порциями пупочных артерий. Верхние пузырные ветви отходят от функционирующей части этих артерий. Латеральнее пупочных связок от наружных подвздошных сосудов отходят нижние надчревные сосуды, они обеспечивают кровоснабжение передней брюшной стенки. Складки брюшины, в которых эти сосуды проходят, называются латеральными пупочными связками (lig. Umbilicalis lateralis). Существует пределённая путаница относительно корректной терминологии этих складок, так как некоторые авторы описывают складки, образованные пупочными артериями как латеральные пупочные, а складки, образованные нижними надчревными сосудами, как надчревные (plicae epigastrica). В этой главе в дальнейшем будет использоваться более последовательная терминология, которая соответствует Nomina Anatomica.

    Длинная стрелка - запирательное отверстие, короткая - глубокое паховое кольцо, треугольник - бедренное кольцо. UM — пупок; LS - полукружная линия: RM - прямая мышца живота; IE — нижние эпигастральные сосуды; AP - передняя лобковая ветвь и подвздошно-лонная вена; TS - кольцо поперечной фасции; U - урахус; CL — Куперова связка; UA - пупочная артерия; AO - аномальная запирательная артерия; SV - верхняя пузырная артерия; PB - анастомозирующие лонные ветви; IV - наружная подвздошная вена; IA - наружная подвздошная артерия; VD - семявыносящий проток; PA - подвздошно-гребешковая арка; IP - подвздошно-лонный тракт; DC - глубокие огибающие подвздошные сосуды; GN - полово-бедренный нерв: GB - половая ветвь FB - бедренная ветвь; FN - бедренный нерв; LC - латеральный бедренный кожный нерв; IL - подвздошно-паховый нерв; IM - подвздошная мышца: PM - большая поясничная мышца; IS - внутренние тестикулярные сосуды; UR - мочеточник; A - брюшная аорта; LV - подвздошно-поясничные сосуды.
Латеральнее нижних надчревных сосудов находится внутреннее паховое кольцо, где семявыносящий проток и яичковые сосуды конвергируют и прободают поперечную фасцию. Медиальнее утолщённая брюшина и подбрюшинная клетчаточная ткань распространяются со стенки живота на мочевой пузырь, на его заднюю и среднюю части, образуя поперечную пузырную складку. Между этими клетчаточными пространствами и элементами семенного канатика в некоторых случаях можно увидеть углубление брюшины или сохранившийся влагалищный отросток. В этом месте наблюдается плотное прикрепление или приращение брюшины, предбрюшинной фасции и поперечной фасции. Это место проекции внутреннего пахового кольца. Медиальные и латеральные паховые связки ограничивают по 3 ямки с каждой стороны от средней линии.
Латеральная ямка расположена латеральнее нижних надчревных сосудов и является местом образования косых грыж. Здесь находится внутреннее (глубокое) кольцо пахового канала. Медиальная паховая ямка описывается как пространство между нижними надчревными сосудами и медиальной пупочной связкой и соответствует месту выхода прямых паховых грыж. Наконец надпузырная или внутренняя паховая ямка расположена между медиальной и срединной пупочными связками. Прямая мышца живота и влагалище прямой мышцы придают этой области значительную прочность, делая надпузырные грыжи редкостью.
	Схема строения нижнего отдела передней брюшной стенки. 
1.	Дугообразная линия. 
2.	Медиальная паховая связка. 
3.	Бедренный нерв. 
4.	Пупок. 
5.	Прямая мышца живота. 
6.	Нижние эпигастральные сосуды. 
7.	Подвздошно-лобковый тракт. 
8.	Внутреннее паховое кольцо. 
9.	Семявыносящий проток. 
10.	Тестикулярные сосуды. 
11.	Наружные подвздошные сосуды. 
12.	Мочевой пузырь. 	
Гладкая перитонеальная выстилка брюшной стенки имеет богатое кровоснабжение, что ясно видно через лапароскоп. На передней поверхности нижней брюшной стенки кровеносные сосуды проходят снизу вверх по направлению к пупочному кольцу.
	Топография паховых ямок.
(По Кукуджанову). 
1.	Plica umbilicalis mediana; 
2.	Plica umbilicalis medialis; 
3.	Plica umbilicalis lateralis; 
4.	Fossa inguinalis lateralis; 
5.	Fossa inguinalis medialis; 
6.	Fossa supravesicalis; 
7.	Ductus deferens; 
8.	Vesica urinari. 	

ГЛАВА 2
Механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и биофизические обоснования протезирования задней стенки пахового канала
2.1 Механизм защитной функции паховой области
Для выбора оптимальных видов пластики при паховых и бедренных грыжах необходимо осознавать механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и факторы, предрасполагающие к образованию грыж.
Основные предрасполагающие факторы образования бедренных и паховых грыж считаются делятся на местные и общие факторы.
К местным факторам относятся: 
1. Наличие пахового канала с расширенными внутренним и наружным паховыми кольцами. Необходимо отметить, что изолированное расширение наружного пахового кольца не приводит к образованию грыж. 
2. Наличие большого пахового промежутка (треугольной формы). 
3. Ослабление задней или передней стенки пахового канала. Гипотрофия мышц передней брюшной стенки приводящая к спрямлению пахового канала. 
4. Травма передней брюшной стенки с образованием рубцов. 
5. Недостаточность "сфинктера" внутреннего пахового кольца. 
Кроме того большое значение в патогенезе паховых грыж отводят незаращению вагинального отростка у детей.
К общим факторам относятся: 
1. Пол. 
2. Возраст. 
3. Наследственность. 
4. Особенности телосложения. 
5. Повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. 
В эту же группу можно отнести нарушение коллагенового метаболизма и дисбаланс ферментов коллагеновых волокон, что может приводить к ослаблению соединительной ткани у пожилых людей и патология хромосомы 16, что приводит к муколипидозу 11.
Слабость паховой области компенсируется целым рядом защитных механизмов. Весьма важную роль играет клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц живота, которые сближаются паховой связкой при напряжении мышц передней брюшной стенки. Подобная функция, как правило нарушена при паховых промежутках треугольной формы. Кроме того, при сокращении наружной косой мышцы происходит сближение всех трех ножек апоневроза, что приводит к уменьшению размеров наружного пахового кольца, а при сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота их волокна опускаются и прикрывают глубокое паховое кольцо. При физическом усилии глубокое паховое кольцо суживается снизу дугообразно идущей межъямочной связкой. При недоразвитии этой связки кольцо растягивается и данная защитная функция ослабевает.

Микропрепарат: слабые места брюшной стенки в паховой области:
А: внутреннее паховое кольцо (косые грыжи);
В: треугольник Гессельбаха (прямые грыжи);
С: бедренное кольцо (бедренные грыжи) 
К защитным механизмам можно отнести и косое направление пахового канала, не совпадающее с сагитальным направлением. Таким образом при повышении внутрибрюшного давления происходит прижатие задней стенки пахового канала к передней, в результате паховая щель суживается. Направление пахового канала к сагитальному направлению происходит при узком тазе (у мужчин) и способствует образованию грыж. Учитывая, что давление распространяется во все стороны одинаково, что вполне можно отнести к брюшной полости, данная схема не вполне верна.
	
Клапанная функция поперечной мышцы и межъямочной связки (схема) (по К.С.Такуеву).	
При традиционном грыжесечении практически не учитываются возможности восстановления защитных функций. Стремление укрепить паховою область только механически, без учета функциональных особенностей порочно по своей сути. Рациональным можно считать пластику при которой не столько восстанавливаются правильные анатомические соотношения, но восстановление функций мышечно - апоневротических структур, что наиболее четко прослеживается при эндовидеохирургической пластике, что мы постараемся подтвердить ниже.
Независимо от причин вызвавших образование грыж важно учитывать биомеханику структур паховой области. Слой мышц с соответствующими апоневрозами формируют переднюю брюшную стенку. Ее адаптация во время движения и при повышении внутрибрюшного давления осуществляется за счет перекрещивающихся фиброзных тяжей. Как показали специальные исследования, нагрузки выдерживаются только мышцами и их апоневрозами. Мышечные же фасции, в т.ч. и поперечная фасция не выполняют удерживающей функции.

Расположение пахового канала (по Keit).
Таким образом, паховая область представляет собой место наименьшего сопротивления (locus resistentia minoris) передней брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, слабость брюшной стенки в паховой области компенсируется перетягиванием напротиволежащих слоев фасциальных тяжей петли Генле под действием сокращения и расслабления мышц передней брюшной стенки в районе внутреннего пахового кольца в латеральную сторону. Здесь происходит петлевое смыкание и при осмотре часто видно, как медиальный край внутреннего пахового кольца вырисовывается в виде серповидного тяжа с острыми краями, что особенно характерно при небольших начинающихся грыжах. Такого рода замыкательного механизма в районе треугольника Хессельбаха нет.
Структурные нарушения могут привести к большому дефекту особенно тогда, когда угол между линией, соединяющей Tuberculum pubicum со Spina iliaka и горизонтальной линией, проходящей через Tuberculum pubicum составляет более 35о. Интересны наблюдения Kreyer (1984): у 95% мужчин и 78% женщин из числа обследованных этот угол был больше, чем 35о. Соответствен 55% мужчин и 65% женщин оказались носителями паховых грыж. У 92% наших больных паховыми грыжами угол оказался более 35о.
Возникновению паховых грыж способствуют также и перемещение нижнего края поперечной мышцы и латерального края прямой мышцы. В связи с этими анатомическими особенностями изменяется функция петлевого смыкания и направление тяги фиброзного тяжа в зоне внутреннего пахового кольца. Так же увеличиваются параметры треугольника Хассельбаха, какими бы не были этиологические факторы: коллагенопатия, хронические факторы и т.д.
Таким образом, в формировании паховых грыж имеют значение целый ряд биомеханических механизмов. Результирующей является сила внутрибрюшного давления на переднюю брюшную стенку. Если представить в идеале брюшную полость как полушарие, то напряжение брюшной стенки зависит от радиуса при постоянном давлении. 
Ослабление или изменение направления натяжения тяжей петлевого смыкания позволяет внутрибрюшному давлению усиливать свое действие на область внутреннего пахового кольца, что по закону Лапласа можно выразить формулой К = r х p : d. 
В уравнении напряжение К в районе внутреннего пахового кольца увеличивается с увеличением радиуса полуокружности брюшной полости. Постепенно увеличивается грыжевой мешок и расширяются грыжевые ворота.
В области треугольника Гессельбаха задняя стенка пахового канала представлена только брюшиной и поперечной фасцией. Поперечная фасция здесь удвоена, т.к. в этом месте сходятся передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Здесь важен фактор d, т.е. толщина передней брюшной стенки.
		
Схематическое изображение патомеханизма паховой грыжи.
К - напряжение брюшной стенки, 
r - радиус полуокружности, 
p - внутрибрюшное давление, 
d - толщина брюшной стенки. 
Таким образом, логический вывод, - главным является восстановление целости внутренней полуокружности, на стенки которой внутрибрюшное давление распределяется равномерно. Этого можно достичь смыканием грыжевых ворот. При определенном давлении, однако, напряжение брюшной стенки тем больше, чем тоньше сама стенка, необходимо укрепление слабого места передней брюшной стенки, где собственные ткани показали свою несостоятельность.
При усилении внутрибрюшного давления на поперечную фасцию она превращается в плотную утолщенную ткань.
Учитывая современные тенденции в герниорафии - оставлять грыжевой мешок ввернутым в брюшную полость применительно к данной схеме, можно говорить о том, что оставленный и ввернутый в брюшную полость грыжевой мешок, при повышении внутрибрюшного давления так же является фактором усиления слабого места, создавая дополнительную ткань в проекции грыжевых ворот.

Схематическое изображение патомеханизма паховой грыжи при оставленном грыжевом мешке.
Учитывая же соотношение закона Лапласа и схемы Keith мы видим, что при повышении внутрибрюшного давления и имплантации сетчатого протеза направление пахового канала (в основном глубокого отдела) изменяется, удаляясь от оси внутрибрюшного давления, что связано с физическими свойствами самого протеза и его жесткой фиксацией к апоневротическим структурам.
		
Влияние фиксированного имплантата на смещение направления пахового канала при повышении внутрибрюшного давления (схема) 	
Таким образом, мы постарались объяснить биофизические предпосылки использования имплантатов, в том числе установленных эндовидеохирургическими методами. На наш взгляд, применение различных видов имплантатов при паховых и бедренных грыжах является обоснованным как с биофизических позиций, так и с патанатомических. Если все вышеперечисленные предпосылки верны, то в итоге мы должны получить значительное снижение количества рецидивов в послеоперационном периоде, что и подтверждается результатами, полученными нами в дальнейшем.
ГЛАВА 3
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах 
Клиническая часть работы проводилась нами с 1994 по 1998 год в клиниках 33 ГКБ г.Москва, 2 ЦРБ г.Москва, Санкт-Петербургскоий региональный Центр эндовидеоскопической и аппаратной хирургии Елизаветинской больницы. За 5 лет нами выполнен анализ историй болезни 2132 больных с различными видами паховых грыж, госпитализированными в плановом порядке в период с января 1992 года по декабрь 1997 для оперативного лечения 
Подавляющее большинство больных составляют мужчины 1957 (91,8%), женщин значительно меньше 175 (8,2%). Наибольшую группу составляют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет - 441 человек (20,7%), мужчины репродуктивного возраста составили 1364 человека (64%).
Нами было составлено две группы больных:
1.	Больные оперированные "традиционными" методами; 
2.	Больные оперированные лапароскопически; 
Распределение больных по группам представлено в таблице 14.
Таблица № 14 Распределение больных по полу и возрасту в группах сравнения.

 	Группы больных	
	1 группа (1131)	2 группа (1001)	
пол - возраст	абс.	%	абс.	%	
мужчины	1040	100	919	100	
до 20	53	5,1	47	5,1	
от 20 до 40	186	17,9	162	17,7	
от 40 до 60	520	46	426	46,3	
старше 60	281	31	284	30,9	
женщины	91	100	82	100	
до 20	4	4,7	5	6,1	
от 20 до 40	17	18,6	14	17,1	
от 40 до 60	41	45,3	37	45,1	
старше 60	29	31,4	26	31,7	

Подавляющее большинство пациентов госпитализировано за 1 - 2 суток до операции,53 (4,7%) пациента , в основном, из 1 группы госпитализированы в экстренном порядке с диагнозом: Паховая грыжа, состояние после ущемления, и оперированы после дообследования в стационаре. 
Нами не производился специальный отбор в группу для эндовидеохирургической герниорафии в зависимости от срока грыженосительства, что и представлено в таблице 15.
Таблица № 15. Сроки с момента установления диагноза до оперативного лечения.

№	Сроки грыженосительства 	Группы больных	
		1 группа (1131)	2 группа (1001)	
		абс	%	абс	%	
1.	до 3-х месяцев	73	6,5	21	2,1	
2. 	от 3 до 6 месяцев	96	8,5	83	8,3	
3.	от 6 до 12 месяцев	175	15,5	159	15,9	
4.	от 1 года до 3-х лет 	516	45,6	428	42,8	
5.	от 3-х до 6 лет	221	19,5	255	25,5	
6.	свыше 6 лет	50	4,4	55	5,4	
 	Итого	1131	100	1001	100	

Так же нами не ограничивались показания к эндовидеохирургическим операциям в зависимости от размера грыж, кроме гигантских пахово - -мошоночных грыж, что на сегодняшний день является противопоказанием к данному типу операций. Распределение пациентов по размерам грыжи в группах представлено в таблице 16. При подборе пациентов в группу 1 мы старались добиться наибольшей схожести по основным параметрам таким как пол, возраст, давность заболевания, а так же размеры грыж с больными 2 группы, поэтому в группы сравнения так же не включены больные с гигантскими пахово - мошоночными грыжами. В данной таблице приведены размеры исходя из традиционного осмотра. Характеристика грыж эндоскопическая будет дана в соответствующим разделе.
Ними так же учитывалось количество и характер перенесенных операций, что существенно для эндовидеохирургической герниопластики, так как требует изменения техники введения первого "слепого" троакара, а так же возможности спаечного процесса в брюшной полости и в зоне операции. Количество и характер перенесенных операций представлены в таблице 17.
Таблица 16. Размеры грыжи у пациентов

	Группы больных	
Размеры 	1 группа (1131)	2 группа (1001)	
грыжи	мужчины	женщины	мужчины	женщины	
 	 	%	 	%	 	%	 	%	
При пальпации определяется с трудом, выпячивание не видно	36	3,5	2	2,3	19	2,1	2	2,4	
Легко пальпируется, выпячивание не видно	99	9,5	5	5,8	70	7,6	7	8,5	
При напряжении пациента видно выпячивание	248	23,9	23	24,9	177	19,4	17	20,7	
Выпячивание видно, но не распространяется на мошонку, если пациент стоит 	608	58,5	61	67	622	67,7	56	68,4	
Выпячивание видно и распространяется на мошонку, если пациент стоит	49	4,6	0	0	31	3,4	0	0	
Итого	1040	100	91	100	919	100	82	100	

Таблица 17. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости у пациентов основной группы

Перенесенная операция	Группа 2	
1	Аппендэктомия	77	
2	Аппендэктомия и дренирование брюшной полости	21	
3	Операции на органах малого таза	8	
4	Операции на органах верхнего отдела брюшной полости	26	
5	Операции по поводу разлитого перитонита любого генеза	16	
 	Всего	148	

У этих пациентов принимались меры профилактики повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введение первого троакара осуществлялось атипично: в 28 случаях - в наиболее безопасной области, в 13 - "открытая" лапароскопия по Хассену, в 23 случаях использовался видеотроакар "Visiport". Осложнений, в т.ч. повреждения органов брюшной полости при введении первого троакара не наблюдалось.
3.1.Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах.
В период с 1992 по 1998 год нами оперировано 1131 пациент традиционными методиками. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице. Для оперативного лечения нами использовались следующие методики:
1.	Укрепление передней стенки пахового канала (Жирара; Спасокукоцкого, Мартынова) (115 - 10,2%) 
2.	Укрепление задней стенки (Бассини, Кукуджанова, Шолдиса) (779 - 68.9%). 
3.	Пластика имплантатами (Лихтенштейна) (124 - 11%) 
4.	Ликвидация пахового канала (Пастемпского) (113 - 9.9%) 
Все виды пластики выполнялись по стандартной методике. 95,4% оперативных вмешательств выполнены под местной анестезией. Показанием для общего наркоза служила рецидивная грыжа и в 1 случае эпилепсия. 
При косых паховых грыжах, особенно у пожилых людей с тяжелой соматической патологией, чаще всего пользовались пластикой передней стенки пахового канала. При этом укрепление передней стенки производили дубликатурой медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с подлежащей к нему внутренней косой и поперчными мышцами и латеральным лоскутом апоневроза или дубликатурой только апоневроза наружной косой мышцы.
При прямых паховых грыжах и при косых паховых грыжах у молодых людей использовали методики пластику задней стенки пахового канала (Бассини, Шолдиса). Суть операции сводится к трем основным положениям: 
1.Перемещение семенного канатика; 
2.Создание пахового канала; 
3.Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией. 
В последний год наиболее часто стали использовать методику Шолдиса, как наиболее физиологичную. Особенностью методики является подшивание непрерывным двухрядным атравматичным швом латерального края поперечной фасции к нижней поверхности ее медиального края, позади влагалища прямой мышцы живота от лонного бугорка вверх и обратно, с обшиванием семенного канатика. Вторым непрерывным двухрядным швом соединяют внутреннюю косую мышцу с задней поверхностью латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы у паховой связки, от начиная от внутреннего кольца. После укладки семенного канатика также сшивают апоневроз наружной косой мышцы. Данная операций технически более сложна, по сравнению с широко принятой Бассини, и требует хорошего знания анатомии данной области.
При рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах чаще всего пользовались методом Пастемпского. Методика предусматривает полное закрытие пахового канала с расположением семенного канатика в подкожной клетчатке.
Все операции выполнялись с выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, перевязкой его и отсечением. У 12 больных с гигантскими грыжами выделение грыжевого мешка не производилось. Он был отсечен у грыжевых ворот, содержимое погружено в брюшную полость, затем культя грыжевого мешка прошита у основания и перевязана.
С февраля 1996 года нами также начато выполнение пластики пахового канала по методике Лихтенштейна. Для данной пластики нами использовалась стандартная полипропиленовая сетка, аппарат Versatack для накладывания скобок, шовным материалом служил полипропилен 1/0. Грыжевой мешок выделялся у основания, прошивался кисетным швом и без отсечения погружался в брюшную полость.
Затем производится тщательное выделение семенного канатика от лонной кости до внутреннего отверстия пахового канала. Полипропиленовая сетка выкраивалась так, что бы заходить за края пахового канала без натяжения не менее 1 см, затем под семенным канатиком подшивалась к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце, или фиксировалась титановыми скобками, что значительно упрощает работу. Семенной канатик проходит через разрез в сетке, который затем также ушивается. Апоневроз ушивался обычным однорядным непрерывным швом. Главное условие при выполнении данной операции добиться свободного, без натяжения расположения сетки
Отличительной чертой методики Лихтенштейна является простота выполнения, отсутствие технических сложностей при выполнении пластики. Последние два года пластика по Лихтенштейну выполняется более 50% больным в странах Европы и Америки, процент осложнений и рецидивов при ней чрезвычайно низок. Кроме полипропиленовой сетки мы использовали трансплантат отечественного производства "Аллоплант".
3.2 Эндовидеохирургические методики
За период с 1992 по 1998 год на клинических базах оперировано 1001 больной с паховыми и бедренными грыжами с использованием эндовидеохирургических методик.
В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий.
Наиболее простым способом считается лапароскопическая герниопластика с использованием различных швов. Данную методику можно считать развитием способа Н.И.Кукуджанова предложенную в 1938 году. Суть метода заключалась в преобразовании высокого пахового промежутка в щелеобразно - овальный путем низведения боковых мышц живота, сухожильные окончания подшиваются к гребенчатой связке.
Вторая разновидность методик - это повторение методики Лихтенштейна с фиксацией имплантата скрепками к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце. Различием является только способ доступа - внутрибрюшинный или предбрюшинный. Поэтому кроме используемой операционной техники принципиально нового эти способы не несут.
Различные типы эндовидеохирургических герниопластик нами были выполнены у 1001 пациента.
1. Лапароскопическая герниопластика с использованием различных швов (25 - 2,5%). 
2. Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно (790 - 78,9%). 
3. Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающемся внебрюшинно (106 10,6%). 
4. Лапароскопическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантатов (80 - 8%). 
У 36 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: двухсторонняя лапароскопическая герниопластика (24), лапароскопическая герниопластика и лапароскопическая холецистэктомия (5), лапароскопическая герниопластика и резекция кисты яичника (7).
Таб.18. Распределение больных, перенесших эндовидеохирургические вмешательства, в зависимости от типа грыжи и методики операции.
Тип грыжи.	Виды пластики	Количество больных	
Косая паховая, паховое кольцо не расширено	Шов	19	
Косая паховая, паховое кольцо менее 3 см.	Имплантат	619	
Косая паховая, паховое кольцо более 3 см.	Шов + имплантат	87	
Косая паховая, рецидив.	Имплантат 
Шов + имплантат	112
8	
Прямая паховая, без несостоятельности задней стенки	Шов
Имплантат	6
12	
Прямая паховая, с несостоятельность задней стенки	Шов + имплантат	9	
Бедренная грыжа	Имплантат	26	
Комбинированные грыжи	Имплантат 
Шов + имплантат	21 
2	
Обращает на себя внимание достаточно большое количество комбинированных грыж, которые практически не возможно дифференцировать при традиционных методах осмотра и оперативного лечения (21 - 2,1%), что может и являться одной из причин значительного количества рецидивов.
3.4 Сравнительная характеристика традиционных и эндовидеохирургических методов оперативного лечения
Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа:
1.	Частота и характер послеоперационных осложнений, в т.ч. рецидивов грыж. 
2.	Болевой синдром в послеоперационный период. 
3.	Необходимость применения антибактериальных препаратов в течении послеоперационного периода. 
4.	Время пребывания больного в стационаре. 
5.	Сроки трудовой и социальной реабилитации. 
6.	Влияние на репродуктивную функцию. 
Наиболее частыми являются осложнения эндовидеохирургичских вмешательств это осложнения со стороны пункционных ран параумбиликальной области - это инфильтраты 23 больной (2,3%) и послеоперационные вентральные грыжи 4 (0,4%).
На втором месте стоят местные осложнения в области герниорафии.	
У 5 (0,5%) пациентов мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства. У 2 (0,2%) пациентов - отграниченную гематому полости выделенного грыжевого мешка размерами 3 на 3 см и 5 на 4 см, что потребовало чрезкожной пункции и эвакуации на 3 и 6 сутки после операции с последующим ношением бандажа в течение 2-3 суток, после чего наступило выздоровление. Данные гематомы симулировали рецидив паховых грыж (в обоих случаях оперативное лечение по поводу косых пахово-мошоночных грыж) и только динамическое наблюдение, ультразвуковое исследование позволили установить диагноз. Надо отметить, что в связи с "функциональным" баллотированием имплантата у пациентов может наблюдаться симптом кашлевого толчка, что в данном случае является нормальным явлением.
Третья группа - осложнения со стороны моче - половой сферы.
У 3 мужчин (0,3%) имели место дизурические явления в течение 2-х суток, не потребовавшие какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2-х суток. У обоих пациентов имела место аденома предстательной железы 1-2 стадии. Катетеризация мочевого пузыря пациентам не выполнялась.
У 4 (0,41%) мужчин с аденомой предстательной железы 2 стадии наблюдалась задержка мочи до 12 часов, что в обоих случаях потребовало однократной катетеризации мочевого пузыря. Расстройство мочеиспускания у больных носило нервно-рефлекторный характер на фоне аденомы предстательной железы и наличия остаточной мочи при отсутствии мер их профилактики.
Эпидидимитов и орхоэпидидимитов мы не наблюдали. У 5 пациентов наблюдались ноющие боли в яичке на стороне выполненной операции без признаков воспаления, самостоятельно прошедшие через 2 суток. У одного пациента наблюдались послеоперационные хронические боли не связанные с нагрузкой, не снижающие двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром купирован.
Четвертая группа - осложнения специфические для эндовидеохирургических методик.
У двух пациентов мужского пола мы встретились со специфическим осложнением эндовидеохирургической герниопластики - невралгией латерального кожного нерва бедра. У обоих пациентов имелись боли "жгучего" характера и парестезия кожи в верхней трети бедра по латеральной его поверхности на стороне операции без двигательных нарушений. У одного больного боли самостоятельно прошли через 7 суток, у второго - через 15 суток выполнена повторная эндовидеохирургическая операция со снятием клипс.
У 2 пациентов имело место краевое повреждение нижней эпигастральной артерии и вены, что потребовало их клипирования, санации брюшной полости без увеличения сроков операции. У одного из этих пациентов на 1 сутки был установлен контрольный дренаж в брюшной полости.
В 1 случае при разделении спаек была перфорирована тонкая кишка. Ушивание перфорации произведено эндоскопически однорядным непрерывным швом нитью "полисорб". Операция выполнена в полном объеме, закончена дренированием. Больной выписан на 6 сутки без осложнений.
В одном случае мы встретились с коагуляционной отсроченной перфорацией мочевого пузыря у мужчины 72 лет, которому была выполнена одномоментная двухсторонняя лапароскопическая герниопластика по поводу прямых паховых грыж без коррекции грыжевых ворот. Диагноз был установлен через 26 часов после первичной операции, выполнена эпицистостомия, ушивание коагуляционной раны по правой стенке мочевого пузыря, дренирование перивезикальной клетчатки, санация и дренирование брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан на амбулаторное долечивание через 14 суток. Спустя 2 месяца в урологическом отделении выполнена чрезпузырная аденомэктомия с последующим выздоровлением. Следует отметить, что имплантаты не удалялись, рецидива грыжи нет.
Пятая группа осложнений связана с неправильной фиксацией имплантанта.
Мы встретились с 3 случаями рецидива паховой грыжи. Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужила недостаточная фиксация имплантата и его смещение.
Таблица 18. Осложнения эндовидеохирургической герниорафии.

Пункционные раны	Инфильтраты	23 (2.3%)	
	Грыжи	4 (0.3%)	
Область операции	Гематома мошонки и паховой области	5 (0,5%)	
	Гематома полости грыжевого мешка	2 (0.2%)	
Мочеполовая сфера	Дизурические явления	4 (0.4%)	
	Задержка мочи	2 (0.2%)	
	Ноющие боли в яичке	5 (0.5%)	
Специфические	Невралгия кожного нерва	2 (0.2%)	
	Повреждение эпигастральных сосудов	2 (0.2%)	
	Ранение тонкой кишки	1 (0.1%)	
	Коагуляционная травма мочевого пузыря	1 (0.1%)	
Неправильная фиксация имплантата	Рецидив грыжи	3 (0.31%)	
Итого	 	54 (5.3%)	
http://www.laparoscopy.ru/hernia/html/vid09.htmlИтого осложнений - 54 (5,4%), из них 3 рецидива (0,3%). Анализируя встречающиеся осложнения мы пришли к выводу, что основной причиной всех возникающих осложнений являются технические погрешности.
У больных перенесших традиционные виды хирургического вмешательства при паховых и бедренных грыжах наиболее частыми осложнениями являлются различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты). С подобными явлениями мы встретились у 115 больных (10,2%). 
У 4 (0,35%) больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны. В процессе операции встречались такие осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря 6 пациент (0,5%), повреждение семенного канатика 11(1%). Повреждение стенки слепой кишки при скользящей грыже 2 (0,21%).
В послеоперационном периоде наиболее часто отмечаются невриты 12 (1,2%), циститы и задержки мочи у больных с аденомой предстательной железы 7 (0,7%). Рецидивы наблюдались в 12 случаях (0,88%), семеро из них после операций при рецидивных грыжах, двое после нагноения послеоперационной раны.
Всего нами отмечено 155 различных осложнений (15,31%), из них 12 рецидивов (1,18%).
Таблица19. Осложнения традиционного грыжесечения.

Со стороны послеоперационной раны	Инфильтраты, гематомы	115 (10,2%)	
	Нагноение	4 (0.35)	
Интраоперационные осложнения	Ранение стенки мочевого пузыря	6 (0.5%)	
	Повреждение семенного канатика	11 (1%)	
	Повреждение стенки фиксированной кишки	2 (0.2%)	
Осложнения послеоперационного периода	Невриты	12 (1.2%)	
	Циститы и задержки мочи)	7 (0.7%)	
	Рецидивы	12 (0.88%)	
ИТОГО	 	169 (15.9%)	
За последнее время количество различных осложнений несколько снизилось, а количество рецидивов уменьшилось значительно, что связано, на наш взгляд с внедрением в практику операции Лихтенштейна. 
Таким образом, осложнения после эндовидеохирургические операций встречаются в 3 раза реже, чем после "традиционных" методик, а рецидивы в 2,8 раза реже. Но с внедрением в широкую практику операции Лихтенштейна эти соотношения стали уменьшаться, причем если количество осложнений со стороны операционной раны при традиционных операциях сохраняется практически без изменений, то травм кишечника и мочевого пузыря значительно снижается за счет того, что грыжевой мешок не вскрывается. Рецидивы же за 2 года операций при операции Лихтенштейна не отмечены вообще. При эндовидеохирургических операциях большинство осложнений наблюдалось в момент постановки методики и на последние 200 операций ни рецидивов, ни осложнений не отмечено.
Мы изучили протоколы операций больных, перенесших "традиционные" виды герниорафий, выявлено, что минимальная по времени операция продолжалась 21 минуту, максимальная - 76 минут. Средняя продолжительность операций у 1131 больных составила 33 минуты. Наиболее длительными по времени были операции при рецидивных грыжах, среднее время - 82 минуты, и при выполнении пластики по Шолдису, 65 минут. Наименьшее время требовалось при пластиках передней стенки, 24 минуты, и операциях по методике Лихтенштейна, 31 минута.
Эндовидеохирургическая герниопластика выполнялась с минимальной продолжительностью операции при использовании многозарядного пластмассового стэплера, без учета времени дачи наркоза и выведения из наркоза, составила - 13 минут, максимальным - при одномоментной двусторонней лапароскопической герниопластике - 86 минут. Средняя продолжительность операции у 1001 больного составила 38,6 минуты. Необходимо отметить, что при рецидивных грыжах продолжительность операции практически не увеличивалась). В то же время средняя продолжительность 80 предбрюшинных протезирующих эндовидеохирургических герниопластик составила 43 минуты; 25 лапароскопических герниопластик с использованием швов - 35 минут; 106 лапароскопических герниопластик с использованием швов (коррекция грыжевых ворот, пахового промежутка) и дополнительным укреплением имплантатом, располагающимся внебрюшинно - 41 минуту, 790 лапароскопических герниопластик с использованием имплантата, располагающегося внебрюшинно - 27 минут.
Таблица 20. Продолжительность операций.

 	Эндовидеохирургические	Традиционные	
Минимальное	13	21	
Максимальное	86	76	
Среднее	38.6	24	
Таким образом, среднее время операций при "традиционных" и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при оперативном лечении сложных видов грыж (рецидивных и двухстороних) эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.
При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в обеих группах оценивали количество и характеристику использованных анальгетических препаратов, сроки восстановления двигательной активности и полное исчезновение болевого синдрома.
Все 100% пациентов, перенесших "традиционную" герниопластику, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон, норфин). 578 больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток, 33 пациентам - в течение 2-х суток, 3 больным в течение 3-х суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2,0) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода.
Из 1001 больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику наркотические анальгетики назначались у 257 больным (25,7%). Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками при парентеральном введении (анальгин 50% - 2,0). Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторно введение наркотических анальгетиков не требовалось. Другим пациентам наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание проводилось назначением ненаркотических анальгетиков в инъекционной форме 3-х кратно в течение первых суток у 695 пациентов , у 232 пациентов - дополнительно на вторые сутки однократно на ночь в инъекционной форме, у 23 пациентов назначением ненаркотических анальгетиков в первые сутки в таблетированной форме. У 49 пациента анальгетики не применялись вообще.
Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургическую герниопластику через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, выполняли дыхательную гимнастику.
В первые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу (стол 15) и посещали столовую. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочную, 3-х кратно в сутки принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия.
При наблюдении за больными, перенесшими "традиционную" герниорафию выявлено, что больные могли самостоятельно или в присутствии медицинского персонала вставать только через 14-18 часов, при этом у подавляющего большинства усиливались боли в области послеоперационной раны. Движение и ходьба в течение 2-5 суток были значительно ограничены в связи с болевым синдромом. Самостоятельный прием пищи больные, как правило, осуществляли через 24-30 часов после операции.
Назначение антибактериальных препаратов производилось после эндовидеохирургических вмешательств только на фоне выявленных осложнений в 52 случаях. При обычном течении послеоперационного периода антибиотики не назначались.
197 пациентам, перенесшим "традиционную" герниорафию в течение послеоперационного периода назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия. Назначение антибиотиков связано с высокой травматизацией тканей во время операции и осложнениями послеоперационного периода. 
При изучении показателей пребывания больных в стационаре выявлено, что средняя продолжительность госпитализации больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику, составила 3,7 койко-дня. Минимальная продолжительность пребывания в стационаре - 1 койко-день у 2-х больных (оперативное лечение в день поступления в стационар, выписка по настоянию больных в удовлетворительном состоянии). Максимальная продолжительность пребывания в стационаре - 14 койко-дней у 1-го больного 70 лет с осложнением не распознанным во время операции - коагуляционным повреждением стенки мочевого пузыря и отсроченной его перфорацией.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных, перенесших "традиционную" герниорафию, составила 9,5 койко-дней. Минимальные сроки пребывания в стационаре - 5 койко-дня у 3-х больных; максимальные сроки пребывания в стационаре - 16 койко-дней.
Таблица 21. Пребывание в стационаре.

 	Эндовидеохирургические	Традиционные	
Минимальное	1	5	
Максимальное	14	16	
Среднее	3.7	9.5	
Многие авторы при изучении показателей восстановления трудоспособности у больных, перенесших "традиционную" герниорафию отмечают, что в среднем больные находятся на больничном листе 20-30 суток.
Анализ доктора V.Schumpelic (ФРГ) в 1992 году после "традиционной" герниорафии средние сроки восстановления трудоспособности составили 41 день (308). С.Barwell (1981), разделяя пациентов по социальному составу, указывает на время нетрудоспособности 2,5 недели у "хозяев" и 5 недель у "наемных работников". На симпозиуме "Малоинвазивная хирургия" в Швейцарии (1994), анализируя основные направления восстановления послеоперационной активности пациентов после "традиционной" герниорафии, хирурги считали возможным занятия бегом и теннисом через 2 недели, указывали на возобновление половых отношений через 2 недели и возможность тяжелой физической нагрузки через 3-5 недель. 
Таблица 22. Время восстановления трудоспособности.

Максимальное	20	
Минимальное	4	
Занимающиеся физическим трудом	10 - 15	
Не занимающиеся физическим трудом	8 - 10	
Среднее время	9.4	
По нашим данным, больным, перенесшим эндовидеохирургическую герниопластику, на восстановление трудоспособности требовалось 9-10 сутки (в среднем 9,4); при этом пациентам, не занимающимся физическим трудом потребовалось 5-9 суток, в то время как лицам, занятым тяжелым физическим трудом 10-15 суток (сроки полного прорастание имплантата собственной соединительной тканью). Минимальными сроками восстановления трудоспособности были 4-е сутки у 1-го пациента, максимальными - 20 суток у 1-го пациента с невралгией латерального кожного нерва бедра.
Наряду с экономическим эффектом применение эндовидеохирургических методов лечения больных в паховыми и бедренными грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Как было отмечено выше при этом методе в 4 раза снижается уровень рецидивов грыж, значительно ниже уровень послеоперационной летальности. Другой из аспектов социальной эффективности - сокращение в среднем на 22,6 дня сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этим заболеванием. Весьма важным доводом в пользу эндовидеохирургических методов лечения является существенное (в 3,3 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение эндовидеохирургических вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.
Немаловажны и такие аспекты социальной эффективности эндовидеохирургической герниопластики, как отсутствие необходимости в назначении больным в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, нет необходимости в проведении перевязок и целого ряда других манипуляций и процедур.
С другой стороны внедрение в широкую практику операции Лихтенштейна при незначительном увеличении себестоимости операции за счет применения синтетической сетки и степлеров с металлическими скобками значительно снижает количество осложнений и сводит до минимума рецидивы, к тому же данная методика не предъявляет столь высоких требований к квалификации хирурга. Но при сложных видах грыж - рецидивных и комбинированных ни одна из методик с традиционным доступом не имеет возможности сравниваться с эндовидеохирургическими методиками. Поэтому при оперативном лечении рецидивных и комбинированных грыж эндовидеохирургические методики должны получить самое широкое распространение.
3.5 Состояния репродуктивной функции мужчин при
грыжесечении различными способами
Яички одновременно выполняют двойную функцию: герминативную и внутрисекреторную. Герминативная функция за счет сперматогенеза обеспечивает образование мужских половых клеток (спермиев), способствуя тем самым продолжению рода. Внутрисекреторная функция заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является тестостерон.
Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы тестикул, которые составляют их основную объемную массу. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток, фолликулярными клетками Сертоли и первичными половыми клетками-сперматогониями. Здесь недифференцированные семенные клетки сперматогонии размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды. Время необходимое для превращения первичной клетки в спермий, занимает у человека около 74-75 дней. Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений экскреторной функции яичек.
Тестостерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом синтеза андрогенов у мужчин являются клетки Лейдига, расположенные в интерстициальной ткани яичек поодиночке или группами. Тестостерон способствует возникновению вторичных половых признаков и либидо, обладает выраженной анаболической активностью, стимулирует эритропоэз, оказывает существенное влияние на синтез белка, индуцирует ферменты.
Одной из важнейших функций тестостерона является поддержание процесса сперматогенеза. Состояние сперматогенеза зависит от концентрации андрогенов в тестикулярной ткани и потому снижение образования тестостерона может быть одной из основных причин неплодовитости мужчин.
Тестостерон циркулирует в крови в виде устойчивого комплекса с белками плазмы и подвергается интенсивному метаболизму только в клетках-мишенях для андрогенов. Андрогены являются катализаторами, которые действуют на структуру, способствуют правильному формированию и нормальному функционированию добавочных половых желез (предстательную железу, семенные пузырьки, куперовы железы, семявыносящие протоки, парауретральные железы).
Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, корнитина в яичках и пр. Прямое определение тестостерона в крови, являющегося в мужском организме на 90-95% продуктом яичек, считается наиболее адекватным показателем тестикулярной активности.
Неотъемлемой составной частью оценки функционального состояния яичек является определение уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови. Находясь в единой гормональной цепи гипоталамус-гипофиз-гонады, мужская половая железа находится под постоянным контролем и воздействием гормонов аденогипофиза. В свою очередь, выработкой андрогенов яичко влияет на деятельность указанных образований, т.е. между ними имеется обратная отрицательная связь.
Вырабатываемый в области аркуатных ядер гипоталамуса релизинг-гормон оказывает прямое влияние на стимуляцию или торможение секреции гормонов гипофиза. Секретируемые в передней доле гипофиза гонадотропины: фоллитропин (ФСГ), именуемый в мужском организме сперматогенезстимулирующим гормоном (ССГ) и лютропин (ЛГ), гормон стимулирующий интерстициальные клетки (ГСИК), воздействуют на тестикулы, которые являются для них органами мишенями. Причем ФСГ связывается со специфическими рецепторами генеративных клеток Сертоли, стимулируя эпителий канальцев семенника, а ЛГ - интерстициальных клеток Лейдига, способствуя биосинтезу тестостерона. ФСГ воздействует на клетки Сертоли, где под его влиянием продуцируется андрогенсвязывающий белок, который поступает в семенную жидкость и усиливает чувствительность семенника к влиянию тестостерона.
Не касаясь случаев ятрогенного повреждения семенного канатика и яичка во время операции, одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы. Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения (застой крови), небезразличны для семенника. При пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно, на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов, в сравнении с противоположной стороной значительно возрастает. Возможное нарушение сперматогенеза делает грыжесечение еще и по этой причине показанным у молодых мужчин, страдающих паховой грыжей. 
Повреждение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и бесплодию. Развитие инфертильности эякулята (снижение способности к оплодотворению) при одностороннем пересечении семенного канатика с сохранением сперматогенной функции яичка, может наблюдаться вследствие образования спермагглютинирующих антител. 
Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селективной проницаемостью барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Изменение проницаемости этого гематотестикулярного барьера (ГТБ), образованного собственной оболочкой семенных канальцев, цитоплазмой клеток Сертоли, интерстициальной тканью и белочной оболочкой, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного асперматогенеза. Повреждение семявыносящего протока способствует разрушению ГТБ. Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение ГТБ приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия. ГТБ выполняет как защитную, так и трофическую функцию. Нарушения в его структуре делают проницаемым барьер не только для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсических веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда (50). Контакт с иммунологически компетентными клетками приводит к появлению в сыворотке крови животных антител с цитотоксическими свойствами к ткани яичка. Таким образом, при травме семенного канатика может наступить аутоиммунный асперматогенез с герминальной аплазией канальцев.
Значительно чаще нарушения функций тестикул после пахового грыжесечения наступает из-за расстройства кровообращения и иннервации. Секреторная и инкреторная функции яичка зависят прежде всего от их нормального кровоснабжения. Как известно, кровоснабжение мужской половой железы осуществляется тремя артериями: яичковой, артерией семявыносящего протока и артерией m.cremaster. Яичковая артерия в составе семенного канатика, как правило, идет одним стволом и широко анастомозирует как между артерией семявыносящего протока (почти всегда), так и арт. m.cremaster, и между своими ветвями. Венозный отток происходит по двум системам вен: внутренней - лозовидное сплетение и вены семявыносящего протока; наружней - вены, расположенные кнаружи от внутренней семенной фасции. По мере приближения к глубокому паховому кольцу, вены сливаются и в забрюшинное пространство входят двумя стволами.
При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.
Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.
В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как: сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.
Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.
Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.
В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат - стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже t тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток - здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с t тела. При t тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению t в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.
Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название "тепловой кастрации". 
В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:
•	обычное грыжесечение - 7 случаев из 28 (25%); 
•	эндохирургическая герниорафия - 2 случая из 31 (6,4%). 
Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.
Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые - 6; прямые -1 случай. 
Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала - делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой. 
По данным литературы наибольшую "угрозу" развития послеоперационных отеков мошонки и яичка несут такие этапы традиционного грыжесечения, как выделение и перемещение семенного канатика; сдавление его при сужении глубокого пахового кольца; выделение грыжевого мешка; сдавление семенного канатика во вновь сформированном наружном паховом кольце. 
Методика выполнения эндохирургической герниорафии, не включает в себя большинство из перечисленных выше этапов, то есть операция проходит наименее травматично для семенного канатика. Последний не подвергается сдавлению тугими швами и рубцовой тканью в области операции. Этим объясняется меньшее количество послеоперационных отеков тканей мошонки и ее органов. 
Общим "угрожающим" этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших - 4-х.
Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.
Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж. 
Наиболее травматичным является выделение грыжевого мешка при тестикулярной форме врожденной грыжи. Из 11 больных с врожденными грыжами эти осложнения отмечены у 6. При выделении грыжевого мешка в подобных случаях травмируется не только семенной канатик, но и сама половая железа. 
При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, а после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм (P<0,05). 
Результаты исследования эякулята представлены в таблице 23.
Таблица 23. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 3 месяца после операции.

Группы больных	Объем эякулята (мл.)	Количество сперматозоидов (млн/мл.)	Общее количествово сперматозоидов (млн.)	Общая подвижность (%)	
Контрольная	3,2+0,3	107,0+8,0	342,4+32,1	80,4+2,5	
С паховыми грыжами до операции	3,0+0,3	96,0+6,4	288,0+28,8	78,8+1,9	
После традиционного грыжесечения	2,1+0,3	48,2+5,1	101,2+14,5	61,8+3,7	
После эндоскопического грыжесечения 	2,9+0,3	97,3+5,3	282,2+29,2	79,6+1,4	
Как видно из таблицы, основные показатели спермограммы у группы больных, оперированных эндохирургическим способом, практически не отличаются от исходных и значительно превосходят параметры группы больных оперированных традиционным способом, где отмечено достоверное (Р<0,05) снижение количества и подвижности сперматозоидов. 
Допплерографическое исследование сосудов семенного канатика выявило заметное (в 2,2-2,5 раза) снижение кровотока по артериям кровоснабжающим половую железу в период от 3-х до 6-и месяцев после традиционной герниопластики, в то время как при эндохирургической герниорафии кровоток практически не снижался, а через 6 месяцев кровоток был таким же как при первом допплерографическом исследовании.
  
Допплерографическое исследование сосудов семенногого канатика.
Полученные результаты свидетельствуют о cтабильности показателей эякулята через пол года после эндоскопической герниопластики, тогда как выявленное через 3 месяца после традиционного грыжесечения снижение фертильности эякулята сохраняется: уменьшение плотности сперматозоидов на 54.2%, и уменьшение подвижности на 21.3%.
Таблица 24. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 6 месяцев после операции.

Группы больных	Объем эякулята (мл)	Количество cперматозоидов (млн/мл)	Общее количествово сперматозоидов (млн.)	Общая подвижность (%)	
Контрольная	3,2+0,3	107,0+8,0	342,4+32,1	80,4+2,5	
С паховыми грыжами до операции	3,0+0,3	96,0+6,4	288,0+28,8	78,8+1,9	
После традиционного грыжесечения	2,2+0,3	49,1+5,6	108,0+14,7	63,5+4,1	
После эндо-скопического грыжесечения 	3,1+0,3	103,5+7,4	320,8+31,0	80,1+2,7	
Определение кремастерного рефлекса показало, что в контрольной и группе неоперированных больных с паховыми грыжами кремастерный рефлекс был положительным в 90+1% случаев. После эндохирургиеской пластики кремастерный рефлекс был выражен у 27 пациентов (87,1%), в то время как у больных, перенесших грыжесечение традиционным способом, наличие рефлекса было отмечено лишь у 7 больных (25%), причем он отсутствовал у всех пациентов с отеком мошонки и водянкой оболочек яичка.
Показатели содержания половых стероидов и гонадотропинов представлены в таблице 25.
Таблица 25. Содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови у больных с паховыми грыжaми.

Группы больных	Тестостерон	ФСГ	ЛГ	
Контрольная	14,1+0,7	3,0+0,6	7,6+0,8	
С паховыми грыжами до операции	12,8+1,5	4,8+0,6	6,4+0,6	
После традиционного грыжесечения	8,4+1,1	6,3+0,7	6,5+0,5	
После эндоскопического грыжесечения	14,0+0,9	5,6+0,7	6,9+0,6	
Определение уровня гормонов показало достоверное (Р<0,01) уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови больных перенесших традиционное грыжесечение по сравнению с группой больных после эндохирургической герниорафии, контрольной группой и больными с паховыми грыжами до операции. Показатели ФСГ и ЛГ у оперированных больных как традиционными так и эндохирургическими способами достоверно не отличались от таковых в контрольной и дооперационной группах.
Итак, проведенные исследования показали, что после грыжесечения выполненного эндохирургическим методом, за шестимесячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тестикул. Не отмечается снижение кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кремастерный рефлекс. В тоже время после грыжесечения традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза, зачастую имеет место снижение основных показателей спермограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает креместерный рефлекс.
Таким образом, при решении вопроса о выборе метода герниопластики мужчинам репродуктивного возраста, наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество эндохирургической техники, которая позволяет избежать возможных осложнений со стороны органов половой систеиы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насы щенности организма.
3.6 Сравнительная характеристика различных методик эндовидеохирургической герниорафии 
Обрабатывая полученные при анализе историй болезни пациентов с эндовидеохирургической пластикой паховых и бедренных грыж мы пришли к выводу, что наименьшее время занимали шовные методики при использовании аппарата "EndoStich", минимальное - 11 минут, максимальное - 51 минута (при применении обычного шва). Следующей по продолжительности операцией является методика с использованием имплантатов. При применении одноразового автоматического клипатора минимальное время составило 13 минут, максимальное - 48 (многоразовый клипатор). Одномоментная двухсторонняя герниопластика: минимальное время - 54 минуты, максимальное - 86 минут. Комбинированная пластика с и использованием швов и имплантатов составила соответственно 35 и 61 минуту, предбрюшинная - 31 и 68 минут.
Таблица 26. Время выполнения различнных видов герниопластики.
 	Минимальное	Максимальное	Среднее	
Предбрюшинная герниопластика	31	68	43	
Шовная	11	51	35	
Имплантат	13	48	27	
Комбинированная	35	61	41	
У женщин операции проходили в среднем на 17% быстрее, что связано с более простым анатомическим строением зоны операции.
Применение наркотических анальгетиков требовалось всего у 257 пациентов, что составило 25,7%. Вводились они однократно, перед сном в день операции, повторное использование не требовалось.
Чаще всего применение наркотических анальгетиков требовалось после выполнения предбрюшинной герниопластики, что связано с достаточно большой операционной травмой, введение наркотиков осуществлено в 76 случаях (95%). Второй по частоте группой пациентов, нуждающихся в введении наркотических анальгетиков, явились больные после комбинированной герниопластики, что связано с большими размерами выделяемого грыжевого мешка и наличием рубцовых сращений. Таких больных было 93 (87,3%). В 88 (11,14%) случаях обезболивание наркотическими анальгетиками требовалось после пластики имплантатом. В основном это происходило в первые годы становления методики, когда оперативная техника не была достаточно отработана. При шовных методиках обезболивание наркотиками не требовалось.
Таблица 27. Введение анальгетиков в послеоперационный период.
 	Шов	Имплантат	Комбинир.	Внебрюш.	
Наркотики	0	88 (11,4%)	93 (87,3%)	76 (95%)	
Ненаркотические
1-е сутки	21 (84%)	657 (83,2%)	13 (12,7%)	4 (5%)	
2-е сутки	2 (8%)	59 (85,8%)	91 (85,8%)	80 (100%)	
3-и сутки	0	0	0	4 (5%)	
Назначение антибиотиков после эндовидеохирургических вмешательств производилось в привентивном порядке только при выявленных осложнениях или при больших операционных травмах в 93 случаях (табл 28.).
Таблица 28. Использование антибиотиков в послеоперационный период.
 	Шов	Имплантат	Комбинир.	Внебрюш.	
Антибиотики	0	11(1,4%)	28(26,4%)	54(67,5%)	
Частое использование антибиотиков при внебрюшинной и комбинированний методиках связано с большой операционной травмой. При протезирующих методиках их назначали только при постановке методики, когда операционная травма была значительной, также свой отпечаток накладывала некоторая неуверенность в свойствах имплантатов.
Пребывание больных в стационаре практически не зависело от типа выполняемой операции, а только от осложнений возникших интраоперационно или в послеоперационном периоде.
К сожалению нам не удалось точно установить время нетрудоспособности, что связано с тем, что только около 49% пациентов, оперированных эндовидеохирургически ответили на разосланные анкеты или явились для осмотра. Установить какую-либо корреляционную зависимость между типом операции и сроком восстановления трудоспособности не удалось. В большей мере сроки нетрудоспособности зависели от размера грыжевых ворот.
Таблица 29. Время пребывания в стационаре в зависимости от типа выполненной операции.
 	Минимальное	Среднее	Максимальное	
Предбрюшинная герниопластика	2	4,1	8	
Шовная	1	2,8	4	
Имплантат	1	3,1	5	
Комбинированная	2	4,2	14	
ИТОГО	1	3,7	14	
Прослеживается зависимость между типом выполненной операции и возникновением возможных осложнений, а так же между сроками от начала постановки методики и количеством осложнений.
Таблица 30. Осложнения эндовиделхирургических герниорафий в зависимости от типа выполняемой операции
 	Шовная	Имплантат	Комбинир.	Внебрюш.	
Инфильтраты пункцилнных ран	1(4%)	12(1,5%)	6(5,6%)	4(5%)	
Грыжи пункционных ран	0	3(0,4%)	1(0,9%)	0	
Гематомы мошонки и паховой области	0	2(0,3%)	2(1,8%)	1(1,3%)	
Гематома полости грыжевого мешка	0	0	1(0,9%)	1(1,3%)	
Дизурические явления	0	3(0,4%)	1(0,9%)	0	
Задержка мочи	0	2(0,3%)	0	0	
Ноющие боли в яичке	0	4(0,5%)	1(0,9%)	0	
Невралгия кожного нерва	0	1(0,1%)	1(0,9%)	0	
Повреждение магистральных сосудов	0	1(0,1%)	1(0,9%)	0	
Ранение тонкой кишки	0	0	1(0,9%)	0	
Коагуляционная травма мочевого пузыря	0	1(0,1%)	0	0	
Рецидив грыжи	0	3(0,4%)	0	0	
ИТОГО	1(4%)	32(4,05%)	15(14,1%)	6(7,5%)	
При анализе зависимости количества осложнений от типа выполненной эндовидеохирургической герниопластики. Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что наибольшее количество осложнений наблюдается при пластике синтетическим протезом, но таких операций и выполнено в несколько раз больше других. В процентном отношении к числу операций максимальное количество наблюдается при комбинированной герниопластике 14,1% и при герниопластике с предбрюшинным доступом - 6,75%, это связано, по всей видимости, с большими объемами травматизации окружающих тканей и сложностью ориентировки, в связи со смещением основных ориентиров при больших грыжах.
Обращает на себя внимание, что рецидивы возникали только при пластике синтетическим протезом. Но при анализе соотношения количества осложнений и времени начала постановки методики мы видим, что большинство осложнений возникли в первые в первые годы, на последние же 200 операций осложнений и рецидивов не отмечено.
3.7 Показания и противопоказания к эндохирургической герниорафии
Показаниями к применению эндохирургических методик герниорафии, как и для большинства традиционных способов, является наличие неосложненной паховой грыжи, особенно двусторонней. При лапароскопической операции имеется возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих сторон через единый доступ без дополнительных разрезов. Из осложненных паховых грыж эндоскопическим способом мы рекомендуем лечить рецидивные грыжи. Использование эндохирургической герниорафии при устранении рецидивных паховых грыж, оперированных ранее передними доступами, более радикально, так как в подобных случаях операции проходят в условиях нормальной анатомии тканей, вне зоны рубцов, что снижает риск ятрогенных повреждений сосудов и нервов паховой области и элементов семенного канатика.
Оперативное лечение следует выполнять в плановом порядке, но незамедлительно после выявления грыжи, что позволит избежать возможных осложнений и облегчит тактику операции, следовательно сократит время вмешательства и наркоза, сроки госпитализации, социальной и трудовой реабилитации. При выборе метода следует придерживаться лапароскопической классификации паховых грыж.
Противопоказания к проведению эндохирургической герниорафии можно разделить на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся в основном такие заболевания и состояния пациента, при которых вообще сомнительна оправданность лапароскопического исследования и вмешательства, так как попытка их проведения может подвести к серьезным осложнениям.
К абсолютным противопоказаниям относятся несколько состояний и заболеваний. Первое - беременность. Увеличенная матка существенно усложняет наложение пневмоперитонеума, введение троакаров и резко ограничивает доступ к зоне операции. Напряженный пневмоперитонеум и общая анестезия могут оказать отрицательное влияние на состояние женщины и плода. В связи с этим обстоятельством, предпочтение у подобной группы пациентов следует отдавать традиционным способам вмешательства. Мы отказались от выполнения эндохирургической герниопластики у женщины со сроком беременности 26 недель. 
Следующей группой являются сопутствующие заболевания и состояния при которых противопоказан плановый наркоз. Лапароскопическое вмешательство выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (10-13 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и ограничивающего ее подвижность, что не может не оказать отрицательного влияния на работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Безусловно, что эндохирургические вмешательства противопоказаны больным с декомпенсацией сердечной деятельности, с выраженными нарушениями в проводящей системе сердца, со свежим инфарктом миокарда (со времени инфаркта прошло менее 6 месяцев), с гипертонической болезнью III стадии, с острой формой ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия миокарда).
У больных с заболеваниями легких, особенно таких, как пневмония, обструктивное поражение трахеи и бронхов, легочно-сердечной недостаточностью II-III степени, высокое стояние диафрагмы и гиперкапния усугубляют дыхательную недостаточность. Мы отказались от применения эндоскопической технологии у трех пациентов с подобными заболеваниями. Им выполнено традиционное грыжесечение.
Следует отметить, что при выполнении экстраперитонеальной герниорафии, когда пневмоперитонеум как таковой отсутствует и давление на диафрагму значительно меньше, ведение анестезиологического пособия значительно облегчается. Нейролептаналгезия в сочетании с местной анестезией при лапароскопических операциях не применялась.
Выраженные нарушения свертывающей системы крови, которые не могут быть скоррегированы терапевтическими мероприятиями, следует отнести к общим противопоказаниям. При проведении вмешательств эндохирургическим способом проведение тщательного гемостаза значительно сложнее, чем при классических операциях, особенно при рубцово-спаечных изменениях грыжевого мешка. При проведении троакаров всегда происходит повреждение мелких сосудов брюшной стенки, что у больных с нарушением функции свертывающей системы крови чревато возникновением в послеоперационном периоде обширных гематом передней брюшной стенки и подтеканием крови в брюшную полость.
Кроме того, выполнение эндоскопической герниопластики невозможно больным с сахарным диабетом, не поддающимся коррекции инсулином, с посттромбофлебитеческой болезнью (опасность тромбоэмболии), с циррозом печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен). Если у больного имеется аденома предстательной железы II-III cт., то герниопластике должно предшествовать ее удаление. Не следует оперировать инкурабельных онкологических больных.
Следует отметить, что противопоказания у ряда больных могут быть нивелированы предоперационной подготовкой. Четверо пациентов с обструктивным бронхитом, ишемией миокарда прошли курс дооперационного лечения в терапевтическом отделении, после чего оказалось возможным выполнение им лапароскопической герниопластики.
Еще одна группа противопоказаний это сопутствующие заболевания и состояния, при которых вообще противопоказано плановое хирургическое лечение. Эндохирургическая герниорафия не выполнялась больным с любыми признаками локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции или инфекции любой другой локализации; пациентам в психически реактивном состоянии и с депрессивным неврозом. Оперативное лечение выполнялось только дееспособным пациентам старше 17 лет, давшим письменное согласие на выполнение лапароскопической операции.
Относительными общими противопоказаниями у наших больных считались: ожирение крайних степеней (III-IV), перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза. На этапе освоения методики отказано в проведении операции двум пациентам с ожирением III и IV степени. После того как появилась возможность использования удлинненных троакаров, ожирение перестали относить к общим противопоказаниям.
Не были выполнены эндоскопические вмешательства у трех пациентов, перенесших операции по поводу онкологических заболеваний кишечника и малого таза. У остальных больных с подозрением на спаечный процесс вопрос о возможности проведения эндохирургической герниопластики решался после выполнения диагностической лапароскопии, и лишь в одном случае пришлось отказаться от малоинвазивной методики и выполнить традиционное грыжесечение. Лапароскопическая операция в подобных ситуациях возможна только при наличии дополнительных инструментов (видеотроакар, удлинненные троакары, троакары-обтураторы для лапароскопии по Хассону) и при достаточно большом опыте хирургов в области эндохирургии.
Перенесенные ранее операции могут сопровождаться распространенным и выраженным спаечным процессом, который затруднит или сделает невозможным подход к зоне операционного действия. У подобных больных вопрос о способе вмешательства должен решаться только после лапароскопической ревизии брюшной полости.
Местными противопоказаниями являются следующие: ущемленная паховая грыжа; гигантские пахово-мошоночные грыжи; скользящие грыжи; косые паховые грыжи в сочетании с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Вероятно, справедливо суждение о недопустимости выполнения подобных вмешательств у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив. С увеличением опыта выполнения эндохирургической герниорафии, согласно последним сообщениям в литературе, многие из вышеперечисленных противопоказаний становятся относительными.
ЛИТЕРАТУРА
1.	Бреслер В.М., Каган С.А., Михайличенко В.В. и др. Причины мужской старильности по данным биопсии.// Урология и нефро-логия.- 1985.- N1.- c. 32-35. 
2.	Гернштеркен Р.Я. Влияние пластики пахового канала на семенник. Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Сталино-Донбасс. 1959. 
3.	Грицуляк Б.В., Клипич В.И., Лесин А.И. Ультраструктурное изменение в гемато-тестикулярном барьере при пахово-мошоночной грыже.// Применение электронной микроскопии в материаловедении, биологии и медицине: Тезисы докладов.- Киев, 1979.- Вып.2.-с. 93-94. 
4.	Жуковский М.А. Детская эндокринология. 2-е изд.- М.: Медицина, 1982.- с. 267-326. 
5.	Каган С.А. Стерильность у мужчин.- Л.: "Медицина", 1974.- 223 с. 
6.	Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика.// Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №2-3, С.42-47. 
7.	Кузин А.А. Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожильным биоматериалом (клинико - экспериментальное обоснование).// Автореферат к.м.н., Уфа 1996. 
8.	Кузин М.И., Адамян А.А., Винокурова Т.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы. // Хирургия.- 1990.- №9.- С.152-157. 
9.	Левския В.А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой сеткой. В кн.: Применение пластмасс в хирургии. // Труды медицинского института.- Душанбе.- т.Х, УП.- 1961.- С.46-54. 
10.	Малюга В.Г., Сильченко В.П. Синтетические полимеры медицинского назначения. // Дзержинск.- 1979.- С.180-181. 
11.	Нехведович В.З., Сенюшкина О.Д. Морфологические изменения семенников при нарушении кровоснабжения в них.// Здравоохр. Белоруссии.- 1971.- N3.- с. 55-58. 
12.	Пoрудоминский И.М. Бесплодие у мужчин.- Л.: Медицина, 1964.- 232 с. 
13.	Покровский А.В., Крейндлин Ю.З. Аллопластика рецидивных грыж полихлорвинилом. // Хирургия.- 1962.- №11.- С.97-100. 
14.	Райцина С.С. Травма семенника и аутоиммунитет.- М.: Медицина, 1970.- 183 с. 
15.	Соловьев А.Е. Патогенез атрофии яичка при перекруте семенного канатика в детском возрасте.// Вестн. хирургии.- 1982.- N6.- с. 99-102. 
16.	Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии.- М.: Медицина, 1973.- с. 75-160. 
17.	Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Заболевание половых органов у мужчин.- Л.: Медицина, 1985.- 294 с. 
18.	Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.- 1996.- С.159-160. 
19.	Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Трехлетний опыт лапароскопической герниопластики при грыжах паховой области. // Эндоскопическая хирургия.-1996.- № 4.- С.32. 
20.	Ярыгин В.А. Комплексная оценка результатов оперативного лечения паховых грыж у мужчин.// Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1989.- 25 с. 
21.	Amid PK. Biornaterials and abdominal wall hernia surgery. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
22.	Amid PK., Shulman AG, Lichtenstein IL. Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia. Postgrad GenSurg. 1992; 4:150-155. 
23.	Annibali R, Fitzgibbons R, Salerno GM. Prosthetic material and adhesion formation. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
24.	Bassini E. Uber die Behandlung des Leistenbruches// Arch. Klin. Chir.- 1890.- v.40.- P.429. 
25.	Bendavid R. Expectations of hernia surgery.// In: Paterson-Brown S., Garden J.(eds) Principles and practices of surgical laparoscopy.- WB Saunders.- 1994. 
26.	Berliner S.D. Biomaterials. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.- v.4.- P.396-397. 
27.	Berliner SD. Biomaterials in hernia surgery. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd.1994. 
28.	Boyd We. Use of Marlex mesh in acute loss of the abdominal wall due to infection. Surg Gynecol Obstet. 1977 1144:251-252. 
29.	Brenner J. Implantation of Vicryl patch for inguinal hernia. Presented at the International Fascia Congress, Hamburg, May, 1991. 
30.	Brown GL, et al. Comparison of prosthetic materials for abdominal wall reconstruction in the presence of contamination and infection. Ann Stirs. 1985; 201(6):705-711. 
31.	Brown R., Kinateder R.J., Rosenberg N. Ipsilateral thrombophlebits and pulmonary embolism after Cooper’s ligament herniorrhaphy. // Surgery.- 1980.- v.87.- P.743-745. 
32.	Brown R.B. Laparoscopic hernia repair: a rural perspectiv.// Ibid.- 1994.- v.4.- P.106-109. 
33.	Campos L., Sipes E. Laparoscopic hernia repair: use of a fenestrated PTFE graft with endo-clips. // Surg. Laparosc. Edosd.- 1993.- v.3.- P.35-38. 
34.	Campos LL Pediatric laparoscopic herniorrhaphy (Ultrahigh ligation). In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
35.	Clear J. Ten years statistical stady of inguinal hernias // Arch.Surg.- 1951.- v.62.- P. 70-78. 
36.	Corbitt J. D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy // Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.- v.4.- P.410. 
37.	Corbitt J.D. Laparoscopic herinorrhaphy. //Surg. Laparosc. Endosc.- 1991.- v.1.- P.23-25. 
38.	Corbitt JD. Transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy: method, complications and re-explorations.In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
39.	Cumberland VH. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia. MedJAust. 195211:143. 
40.	Davies A.G. Role of FSH in the control of testicular function // Arch. Androl.- 1981.- N7.- P. 97-108. 
41.	De Paula A. L., Roll S., Miguel P. Laparoscopic transabdominal inguinal hernia repair with a preperitoneal mesh // Ibid.- v.4.- P.411. 
42.	DeBord JR, et al. Repair of large ventral incisional hernias with expanded polytetrafluoroethylene prosthetic patches. Postgrad Gen Surg. 1992; 4:156-160. 
43.	Deysine M. Hernia Repair with expended polytetrafluoroethylene // Am. J. Surg.- 1992.- v.163.- P.422-424. 
44.	Dufou M.L., Winters C.A., Hattori M., Aquilano D. and oth. Hormonal regulation of androgen production by the Leydig cell // J. Steroid. Biochem.- 1984.- v.20.- N1.- P. 161-173. 
45.	Elliott MP, Juler GL. Comparison of Marlex mesh and microporous Teflon sheets when used for hernia repair in the experimental animal. Am J Surg. 1979;137:342-345. 
46.	Fersli G. S., Massad A., Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. // J. Laparoendosc. Surg.- 1992.- v.2.- P.281- 286. 
47.	Fersli GS, et al. A study of 101 patients treated with extraperitoneal endoscopic laparoscopic herniorrhaphy. Am Surf,. 1993;59(ll):707-708. 
48.	Fitzgibbons R. J. Intraperitoneal onlay mesh technique for laparoscopic herniorrhaphy.// Ibid.- v.4.- P.408-409. 
49.	Fitzgibbons R. Jr., et al. A multicentered clinical trial on laparoscopic inguinal hernia repair: preliminary results.Presented at 1993 Scientific Session and Postgraduate Course, March 31-April 3, Phoenix. Arizona. 
50.	Fitzgibbons R., Annibali R., Litke B. Am ulticentered clinical trial on laparoscopic inguinal hernia repair: preliminary results. // Phoenix.- ArizoNa.- 1993.- SAGES Annual Meeting. 
51.	Fitzgibbons R.J. Jr., Katkhouda N., McKernan J.B. et al. Laparoscopic inguinal herinorrhaphy: results of multi-center trial // Ann.Surg.(in Press). 
52.	Fitzgibbons R.J. Laparoscopic inguinal herniorraphy. // Washington.- 1992.- DC.- SAGES.- Postgraduate Course. 
53.	Fitzgibbons R.J., Salerno G.M., Filipi C.J. Open laparoscopy. // Surgical laparoscopy. Quality Medical Publishing.- St.Louis.- MO.- P.87-97. 
54.	Fitzgibbons RJ Jr, et al. Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of inguinal hernia. Ann Surg. 1994; 219(2):144-156. 
55.	Friberg J., Fritjofsson A. Inguinal herniorrhaphy and sperm-agglutinating antibodies in infertile men. // Arch. Androl. - 1979.- N2.- P. 317-322. 
56.	Geis W.P., Crafton W.B., Novak M.J. Laparoscopic herniorrhaphy: results and technical aspects in 450 consecutive procedures //Presented at the Central Surgical Association.- 1993. 
57.	Ger R, et al. Management of groin hernias by laparoscopy. World J Surg. 1993;17:46-50. 
58.	Ger R. Laparoskopische Hernienoperation // Chirurg.- 1991.- v.62.- P.266. 
59.	Ger R. The laparoscopic managerment of groin herniae // Contemporary Surgery.- 1991.- v.39.- P.15-19. 
60.	Ger R. The management of certain abdominal hernias by intra-abdominal closure of the sac.// Ann. R. Coll. Eng.- 1982.- v.64.- P.342-344. 
61.	Ger R., Monroe K., Duvivier R., Mishrick A. Management of indirect inguinal herniars by laparoscopic closure of the neck of the sac // Ann. J. Surg.- 1990.- v.159.- P.371-373. 
62.	Gibson LD, Stafford CE. Synthetic mesh repair of abdominal wall defects. Am Surg. 1964; 30:481-486. 
63.	Gilbert A.I. Inguinal Hernia Repair: Biomaterialas and Sutureless Repair// Perspectives in general surgery.- 1991.- v.2.- № 1.- P.113-129. 
64.	Glough J., Alexander-Wiliams J. Surgical and economical advantages of polyglycolic acid suture matenal in skin closure // Lancet.- 1975.- v.1.- P.194-196. 
65.	Goldberg JM, Toledo AA, Mitchell DE. An evaluation of the Gore-fox surgical membrane for the prevention of postoperative peritoneal adhesions. Obstet Gynecol. 1987 170 846-848. 
66.	Griffith CA. The Marcy repair of indirect inguinal hernia. In: LM Nyhus and RE Condon ed. Hernia. Philadelphia:J.B. Lippincott, 1978:137-167. 
67.	Grischkan DM. Comparison of marlex mesh and Gore-Texsoft tissue patch for the repair of inguinal hernia repair.Presented at "Hernia '93: Advances or Controversies" symposium. May 24-27,1993, Indianapolis, Indiana. 
68.	Guillemin P.,Guillemin F., Larcher J.J. Les anastomoses deferento-deferentielles et leurs resultats apres section contraceptive et apres section iatrogene // Acta Urol. Belg.-1983. - v.51.- N4.- P. 412-417. 
69.	Hanson VA, Nadijcka MD, Camac JW. The effect of biomaterial choices on postimplant infection. Complications in Surgery. September 1991:44-47. 
70.	Harth M, Bourne RB. Osteitis pubis: an unusual complication of herniorrhaphy. Can J Surg. 1981; 24:407-409. 
71.	Hawasli A. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: classification and 1 year experiens // J. Laparoendosc. Surg.- 1992.- v.2.- P.137- 143. 
72.	Hawasli A. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: the mushroom plug repair // Ibid.- 1992.-v.2.- P.111-116. 
73.	Himpens J, Cadiere GB, Bruyns JA. Laparoscopic hernioplasty using a regular or a self-expanding prosthesis. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Colftroversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
74.	Himpens J. M. Laparoscopic hernioplasty using a self-expendable (umbrella-like) prosthetic patch // Ibid.- v.2.- P.312-316. 
75.	Himpens J. M. Laparoscopic inguinal hernioplasty. Repair with a conventional vs a new self-expendable mesh.// Surg. Endosc.- 1993.- v.7.- P.315-318. 
76.	Hoffman H. C., Traverso A. L. Prepiretoneal prosthetic herniorrhaphy. One surgeon’s successful technique // Arch. Surg.- 1993.- v.128.- P.964-970. 
77.	Imai Y., Hashimoto A., Hayashi H., Sakamoto T., Koyanagi H. Clinical application of new material “expanded polytetrafluoroethylene”.- Kyobu Geka.- 1978.- v.31.- P.23-29.- Translation of report on file, W. L. Gore & Associates.- Ins. 
78.	Imai Y., Kitamura N., Hashimoto A., Hayashi H., Wada J. Clinical experience with expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) in cardiovascular surgery - a clinical study of 191 cases // Translation of report on file.- W. L. Gore & Associates.- 1983.- Inc. 
79.	Interceed (TC7) Adhesion Barrier Study Group. Prevention ofpostsurgical adhesions by INTERCEED (TC7), an absorbable adhesion barrier: a prospective, randomized multicenter clinical study. Feral Stern. 1989; 51(6):933-938. 
80.	Jenkins S., Klamer T., Parteka J., Condon R. A comparison of prosthetic materials used to repair abdominal wall defects// Surgery.- 1983.- v.94.- P.392-398. 
81.	Kaufman Z, Engelberg M, Zager M. Focal fistula: a late complication of Marlex mesh repair. Dis Colon Rectum. 1981; 24:543-544. 
82.	Kessler D.L., Smith W.D., Namilton M.S., Berger R.E. Infertility in mice after unilateral vasectomy // Fertil.Steril. - 1985.- v.43.- N2.- P. 308-312. 
83.	Klein S.R., Veles V., Davis I.P. Endoscopic hernia repair // Auto Suture Company. A division of Unaited States Surgical Corporation.- 1992. 
84.	Klosterhalfen H. Operative therapie der Infertilitat des Mannes // Helv.chir.Acta.- 1984.- Bd.51.- N3/4.- S. 339-344. 
85.	Koontz AR. Preliminary report on the use of tantalum mesh in the repair of ventral hernias. Ann Surg. 1948; 127:1079-1985. 
86.	Lamb JP, Vitals T, Kaminski DL. Comparative evaluation mf synthetic meshes used for abdominal wall replacement. Surgery. 1983;93(5):643-648. 
87.	Law NH, EUis H. Adhesion formation and peritoneal healing on prosthetic materials. Clinical Materials. 1988: 3:95-101. 
88.	Law NW, EUis H. A comparison of polypropylene mesh and expanded PTFE patch for the repair of contaminated abdominal wall defects-an experimental study. Surgery. 1991 1109:652-655. 
89.	LeBlanc K. A., Booth W. V. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings.// Ibid.- 1993.- v.3.- P.39-41. 
90.	LeBlanc K. A., Booth W. V. Avoiding complications with laparoscopic herniorrhaphy. A rewiew.// Ibid.- 1993- v.3.- P.420-424. 
91.	LeBlanc KA, Booth WV. Repair of primary and secondary inguinal hernias using an expanded polytetrafluoroethylene patch. Contemp Surg. 1992; 41:29-32. 
92.	Lichtenstein I. L. Herniorraphy: a personal experience with 6321 cases.// Am. J. Surg.- 1987.- v.153.- P.553-559. 
93.	Lichtenstein I.L. Hernia repair without disability // Ishyaku Euroamerica.- 1986.- v.2. 
94.	Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension - free hernioplasty.// Am. J. Surg.- 1989.- v.157.- P.188-193. 
95.	Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Laparoscopic hernioplasty. Commentary // Archives Surg.- 1991.- v.126.- P.1449. 
96.	Lichtenstein I.L.,Shulman A.G., Amid P.K. Twenty questions about hernioplasty.// American Surgeon.- 1991.- v.57.- P.730-733. 
97.	Lichtenstein IL, Amid PK, Shulman AG. The iliopubic tract. Is it important in groin herniorrhaphy? Contemp Surg. 1992 4f 22-24. 
98.	Lichtenstein IL, et al. Cause and prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment. AmJSlirg. 1988:155:786-790. 
99.	Lichtenstein IL, et al. The pathophysiology of recurrent hernia. Contemp Surg. 1992; 35:13-18. 
100.	Lichtenstein IL. Amid PK, Shulman AG. The iliopubic tract. The key to inguinal herniorrhaphy lnt Surg. 1990; 75:244-246. 
101.	LichtensteinlL.ShulmanAG.AmidPK. Laparoscopicher- nioplasty. Arch Surg. 1991;126:1449. 
102.	McFadyen B. V. Complications of laparoscopic inguinal herniorrhaphy.// Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.- v.4.- P.413- 414. 
103.	McFadyen B.V., Arregui M., Corbitt J., et al. Complications of laparoscopic herniorrhaphy // Surg. Endosc.- 1993.- v.7.- P.155-158. 
104.	McFadyen BV. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: complications and pitfalls. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. lnguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
105.	McKernan J. B., Laws H. L. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach // Surg. Endosc.- 1993.- v.7.- P.26- 28. 
106.	McKernan J., Laws H.L. Laparoscopic prepertitoneal prosthetic repair of inguinal hernias // Surg. Rounds.- 1992.- v.15.- P.579-610. 
107.	McVay C.B., Chapp J.D. Inguinal and famoral hernioplasty - the evaluation of a basic concept // Ann. Surg.- 1958.- v.148.- P.499-512. 
108.	McVay CB. The anatomic basis for inguinal and femoral hernioplasty. Surg Gynecol Obst. 1974;139:931-945. 
109.	McVay CB. The normal and pathologic anatomy of the transversus abdominis muscle in inguinal and femoral hernia. Surg Can NAm. 1971; 51(6):1251-1261. 
110.	Molnar E. Общая сперматология - Будапешт, 1969. 
111.	Mozingo DW, et al. Properitoneal synthetic mesh repair of recurrent inguinal hernias. Surg Gynecol Obstet. 1992;174: 33-35. 
112.	Neufang T. Laparoscopic repair of recurrent hernias. The German experience. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. lnguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford. England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
113.	Neufang T. Laparoscopic repair of recurrent hernias: the German experience.// Ibid.- 1994.- v.4.- P.411- 412. 
114.	Payne J.H.Jr., Grininger L.M., Izawa M.T. Podoll E.F., Lindahl P.J., Balfour J. Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy? A randomized prospective trial. // Archives Surg.- 1994.- v.129.- P.973-981. 
115.	Phillips E. H., Carrol B. J., Fallas M. Reasons for recurrence after laparoscopic hernioplasty. // Ibid.- 1994.- v.4.- P.414- 415. 
116.	Phillips E.H. Complications of laparoscopic herniorrhaphy. In:Ben-David R (ed) Prosthesis and abdominal wall hernia surgery. // RG Landes Company.- Austin.- 1977.- TX. 
117.	Phillips E.H., Arregui M., Carroll B.J., Corbitt J., Crafton W.B., Fallas M.J., Filipi C., Fitzgibbons R.J., Franklin M.J., McKernan B., Olsen D., Ortega A., Payne J.H., Jr., Peters J., Rodriguez R., Rosette P., Schultz L., Seid A., Sewell R., Smoot R., Toy F., Waddell R., Watson S. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty // Surg. Endosc.- 1995.- v.9.- P.16-21. 
118.	Phillips E.H., Carroll B.J. Laparoscopic inguinal hernia repair. // Gastrointest Endosc.- Clin North.Am.- 1993.- v.3(2).- P.297-306. 
119.	Phillips E.H., Carroll B.J., Fallas M.J. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. / Technique and early clinical results. // Surg. Endosc.- 1993.- v.7- P.159-162. 
120.	Phillips EH, et al. Reasons for recurrence following laparoscopic hernioplasty. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
121.	Popp L. W. Hernioscopic stuffing of inguinal hernia in female patient using resorbable mesh. // Surg. Endosc.- 1993.- v.7.- P.22-25. 
122.	Popp L.W. Endoscopic patch repair of inguinal hernia in a female patient // Surgical Endoscopy.- 1990.- v.4.- P.10-12. 
123.	Popp L.W. Improvement in endoscopic hernioplasty: Transcutaneous aquasdissection of the musculofascial defect and preperitoneal endoscopic patch repair // Journal of Laparoendoscopic Surgery.- 1991.- v.1.- P.83-90. 
124.	Reich H. New technigues in advanced laparoscopic surgery. In Sutton (ed):Bailliere’s clinical obstetrics and gynecology. // Philadelphia.- WB Saunders.- 1989.- P.655. 
125.	Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch. Jut Surg. 1967; 47:360-361. 
126.	Rosser J. The anatomical basis for laparoscopic hernia repair revisited. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.- v.4.- P.36-44. 
127.	Rutkow IM. Laparoscopic hernia repair. The socioeco- nomic tyranny of surgical technology. Arch Surg. 1992;127: 1271. 
128.	SchultZ L. Graber .1, Pietrafitta J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Lessons learned after 100 cases. Video presentation. Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). April 10-12,1992, Washington, DC. 
129.	Schultz L.S., Graber J.,Pietrafittas J.,Hickok D. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: a chinical trial preliminary results. // Journal of Laparoendosc. Surgery.- 1990.- v.1.- P.41-45. 
130.	Schultz L.S., Graber J.N., Hichok F. Transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1990.- v.4.- P.410-411. 
131.	Schultz LS, Graber JN, Hickok OF. Transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy: lessons learned and modifications. In: Arregui ME, Nagan RF, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994. 
132.	Schumpelick V., Schippers E., Kurczyk-Joeris D. Errors and danger in hernia surgery. // Chirurg.- 1993.- v.64(4).- P.237-243. 
133.	Smith OS. The use of prosthetic materials in the repair of hernias. Surg Can N Am. 1971; 51:1387. 
134.	Stoker D.L., Spiegelhalter D.J., Singh R., Wellwood J.M. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomized prospective trial. // Lancet.- 1994.- v.21.- P.1243-1245. 
135.	Stoppa R.E., Wartaumont C.R. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia. // In: Nyhus L.M. Condon R.E.(eds), Hernia J.B.- Lippincott.- Philadelphia.- 1989.- P.199-225. 
136.	Taylor SR, Gibbons OF. Effect of surface texture on soft tissue response to polymer implants. J Biomed Mater Res.1983;17:205-227. 
137.	Toy F. K., Smoot R. T. Laparoscopic hernioplasty update. // J. Laparoendosc. Surg.- 1992.- v.2.- P.197-205. 
138.	Toy F. K., Smoot R. T. Rational for using expanded polytetrafluoroethylene in the intraperitoneal position. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.- v.4.- P.398. 
139.	Toy F.K., Smoot R.T. Jr. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty. // Surgical Laparoscopy and Endoscopy.- 1991.- v.1.- P.151-155. 
140.	Toy F.K., Smoot R.T. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty. // Del. Med. J.- 1992.- v.64.- P.23-28. 
141.	Toy FK, Smoot RT, Carey SD. Gortex peritoneal onlay laparoscopic hernioplasty. Presented at "Hernia '93: Advances or Controversies" symposium. May 24-27,1993, lndianapolis, Indiana. 
142.	Usher F., Hill J., Ochsner J. Hernia repair with Marlex mesh. // Surgery.- 1959.- v.46.- P.718-724. 
143.	Usher F.C., Gannon J.P. Marlex mesh. A new plastic mesh for replacing tissue defects. // Arch. Surg.- 1959.- v.78.- P.131. 
144.	Usher F.C., Ochsner J.L., Tuttle L.L.D. Use of the Marlex mesh in the repair of incisional hernias. // Am. Surg.- 1958.- v.24.- P.969-974. 
145.	Usher FC. Hernia repair with Marlex mesh. In: LM Nyhus and RE Condon ed. Hernia. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1978:561-580. 
146.	Validire J, et al. Large abdominal incisional hernias: repair by fascial approximation reinforced with a stainless steel mesh. Br J Surg. 1986; 73:8-10. 
147.	Van der Lei B., Bleichrodt R.P., Simmermacher R.K.J., van Schilfgaarde R. Expanded polytetrafluoroethylene patch for the repair of large abdominal wall defects. // Br.J.Surg.- 1989.- v.76.- P.803-805. 
148.	Voeller G. R., Mangiante E. C., Britt L. G. Preliminary evaluation of laparoscopic herniorrhaphy. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1993.- v.3.- P.100-105. 
149.	Voyles CR, et al. Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh. Short-term benefits versus long-term complications. Ann Surg. 1981;194:219-223. 
150.	Wilson T. Complications associated with the placement of intraperitoneal mesh: the Australian Experience. // Ibid.- 1994.- v.4.- P.414. 
Об авторах
Электронная версия книги подготовлена в Лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений.
По вопросам создания и тиражирования электронных версий медицинских печатных изданий обращайтесь по:
электронной почте: endos@dialup.ptt.ru
телефонам в Москве: 464-50-31, 475-73-33 
	Емельянов Сергей Иванович
Заведующий кафедрой общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, Руководитель центра Абдоминальной эндоскопической хирургии МЗ РФ, Главный редактор журнала “Эндоскопическая хирургия”, доктор медицинских наук, профессор.	
	Протасов Андрей Витальевич
Доцент кафедры общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, сотрудник центра Абдоминальной эндоскопической хирургии МЗ РФ, доктор медицинских наук.	
	Рутенбург Григорий Михайлович
Профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова, сотрудник городского Центра эндоскопической хирургии и гинекологии Елизаветинской больницы.