Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка разделяющая грудную и брюшную полости. Диафрагма - главная дыхательная мышца, которая обеспечивает до 90% дыхательного объёма в покое.

Диафрагмальные грыжи развиваются при проникновении органов брюшной полости в грудную через естественные или искуственно возникшие отверстия в диафрагме. Различают довольно много видов диафрагмальных грыж в зависимости от природы их возникновения, локализации, проявлений и т.д.. Однако чаще всего (70% всех грыж диафрагмы) встречаются грыжи пищеводного отверстия дифрагмы, в народе именуемые "грыжа пищевода".

Клинические проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связаны с тем, что нарушается механизм предоотвращающий попадание агресивного желудочного содержимого в пищевод (из-за смещения желудка вверх угол между желудком и пищеводом вместо острого становится тупым). Самой частой жалобой является изжога. Нередко пациенты к нам приходят от кардиологов к которым больной пришёл с жалобами на боли за грудиной.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще консервативное. Оперативное лечение используется при развитии осложнений (стриктура, кровотечение, изъязвление и т.д.) или отсутствии эффекта от консервативной терапии. Суть операции состоит не только в устранении самой грыжи, но и восстановление "запирательного механизма кардии" - комплекса анатомических и физиологических особенностей этой зоны, предотвращающих заброс желудочного содержимого в пищевод.

Стандаром на настоящий момент считается лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Применение лапароскопии позволяет малотравматично устранить диафрагмальную грыжу, восстановить "замыкательный механизм кардии", в результате пациент в кратчайшие сроки возвращается к обычной жизни.

Анатомия диафрагмы

Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Так как, в брюшной полости давление выше чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).

Диафрагма имеет сухожильный центр (1) и мышечную часть по краям. В мышечной части выделяют отделы прилежащие к грудине (4), рёбрам (3), поясничным мышцам (2).

Диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода (8), аорты (7), нижней полой вены (9).

Между отделами мышечной части диафрагмы выделяют "слабые места" - пояснично-рёберный треугольник (6)(Бохдалека) и реберно-грудинный треугольник (5) (щель Ларрея).

Через естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут выходить грыжи, которые называю диафрагмальные грыжи. Самым частым местом формирования грыжи является пищеводное отверстие диафрагмы.

Физиология диафрагмы

Диафрагма выполняет две основные функции:

► Статическая (барьерная, опорная)

- разделение грудной и брюшной полостей

- опора для прилежащих органов грудной и брюшной полостей

►Динамическая

- респираторная (участие в дыхании)

- кардио-васкуляторная

- моторно-пищеварительная

- лимфообращение

Диафрагма - основная мышца, обеспечивающая вдох. В покое обеспечивает до 90% дыхательного объёма.

Классификация диафрагмальных грыж

► По локализации

- грыжи слабых мест диафрагмы (грудино-рёберного треугольника - щель Ларрея, реберно-поясничного треугольника - щель Бохдалекаи т.д.)

- грыжи естественных отверстий диафрагмы

- пищеводного отверстия диафрагмы - 70% всех диафрагмальных грыж

- редкие грыжи других естественных отверстий диафрагмы (аортального и др.)

► По механизму образования

- травматические

- не травматические

► По времени возникновения

- врождённые

- приобретённые

► По строению

- истинные (имеют все элементы характерные для грыжи - грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое)

- ложные (нет грыжевого мешка)

► Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Б.В. Петровский, Н.И. Каншин)

- скользящие (аксиальные)

- параэзофагеальные (околопищеводные)

- гигантские

- короткий пищевод

(Разьяснения что такое аксиальная грыжа, а что такое параэзофагеальная даны ниже в разделе посвящённом грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Прежде чем говорить о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, следует остановиться на механизмах предотвращающих попадание желудочного содержимого в пищевод. В норме даже если человек стоит на голове пища из желудка в пищевод не попадает.

- Пищевод впадает в желудок под острым углом (угол Гисса). Таким образом, дно желудка оказывается выше места соединения желудка и пищевода. Когда желудок наполняется едой давление в нём поднимается и дно желудка поддавливает место соединения пищевода и желудка (кардиальный отдел), "перекрывая" его.

- "Клапан Губарева" - складки кардиального отдела желудка (область желудка у места впадения в него пищевода). Складки желудка как "шторки" или наподобие двери в одну сторону не дают агрессивному желудочному содержимому проникать в пищевод.

- Зона повышенного давление в нижней трети пищевода

_______________________________________________________

Основное клиническое проявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы связано с нарушением работы механизмов предотвращающих заброс желудочного содержимого в пищевод.

_______________________________________________________

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают второе место среди всех гастроэнтерологических заболеваний. Чаще встречаются у женщин. У молодых людей наблюдаются в 10% случаев, а среди пожилых людей у 50% пациентов.

Часто грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются на фоне заболеваний желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, ожирения.

Производящими факторами развития грыжи служат запоры, хронический кашель, беременость и т.д.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

(Б.В. Петровский, Н.И. Каншин)

- скользящие (аксиальные)

Из-за ослабления пищеводно-диафрагмальной связки абдоминальная часть пищевода, а за ней и желудок смещаются вверх - в средостение. Переходная складка брюшины образует грыжевой мешок. NB! Главным последствием аксиальной грыжи является выпрямление угла между пищеводом и желудком (угол Гисса), что нарушает замыкательный механизм пищеводно-желудочного перехода. В результате развивается рефлюкс-эзофагит (рефлюкс - заброс; эзофагит - воспаление пищевода).

Аксиальные (скользящие) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не ущемляются.

- параэзофагеальные (околопищеводные)

Кардиальный отдел фиксирован на своём месте, а через расширенное пищеводное отверстие дно желудка, кишка или сальник рядом (пара-) с пищеводом смещаются в грудную полость. Такие грыжи могут ущемляться, а проявляются болями и признаками нарушения продвижения пищи по желудку (тошнота, рвота).

- короткий пищевод

Бывает врождённый и приобретённый. К приобретённым причинам относят воспалительные заболевания пищевода и вокруг него. В результате когда пищевод укорачивается он "утягивает" за собой вверх кардиальный отдел пищевода, что приводит к выпрямлению угла Гисса и как следсвие развитие рефлюкс-эзофагита.

_________________________________________________________________

Клинические проявления:

Жалобы:

- боль различной локализации (за грудиной, "под ложечкой") 98%

- рефлюкс-эзофагит 90%

- отрыжка 42%

- жжение за грудиной 24%

Методы обследования:

- Эзофагогастроскопия

- Биопсия слизистой пищевода

- Исследование кислотности в пищеводе

- Рентгенография желудка

Осложнения:

- Пептические язвы пищевода

- Кровотечения

- Стриктуры (сужение) пищевода

- Ущемление (параэзофагеальные)

Лечение:

В основном грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат консервативно (гастроэнтерологи). К хирургическому лечению прибегают к неэффективности грамотной консервативной терапии, развитии осложнений, параэзофагеальных грыжах.

Принципы консервативного лечения:

- Предупреждение заброса желудочног содержимого в пищевод

- Уменьшение кислотности желудочного сока

- Медикаментозная защита воспалённой слизистой пищевода

- Лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи

Пациентам рекомендуют питаться почаще малыми порциями. После приёма пищи не принимать горизонтальное положение. Не есть на ночь. Нежелательно использование тугого ремня.

Принципы хирургического лечения: необходимо не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно нужно восстановить нормальные взаимоотношения между желудком и пищеводом. Фундопликация по Ниссену

Фундопликация - операция, которая наиболее часто используется в настоящее время для восстановления защитного механизма пищеводно-желудочного перехода. Суть операции состоит в формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода.

Операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность операции, укорачивает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию после операции. (подробнее см. раздел лапароскопия)

Клинический пример:

Больная Г., 59 лет Гигантская параэзофагеальная грыжа. На рентгенограммах до операции видно смещение желудка в грудную полость. На контрольной рентгенограмме - нормальное положение пищевода и желудка. Операция выполнена лапароскопическим способом, грыжевые ворота укрыты сетчатым эндопротезом.

До операции

После операции

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной травматических грыж являются повреждения диафрагмы, которые бываю открытые и закрытые. Открытые повреждения диафрагмы развиваются вследствие торако-абдоминальных ранений, когда ранящий снаряд (нож, заточка, пуля) проходят через грудную и брюшную полость, а так же, естественно и через диафрагму. При закрытой травме живота и груди (дорожно-транспортные травмы, падения с высоты, внезапное повышение внутрибрюшного давления), повреждения диафрагмы развиваются в 5% случаев.

В связи с опастностью развития ущемления все травматические диафрагмальные грыжи должны лечится хирургически.

Релаксация диафрагмы.

Релаксация - расслабление.

От диафрагмальной грыжи следует отличать такое заболевание диафрагмы, как её релаксация.

Релаксация диафрагмы - одностороннее стойкое высокое стояние истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления её на обычном месте.

Релаксация бывает полной - расслабление всего купола диафрагмы и частичной, когда "выбухает" только её часть.

По происхождению релаксация бывает врождённой и приобретённой. Причиной приобретённой релаксации диафрагмы является травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов.

В некоторых случаях хирурги специально повреждают диафрагмальные нервы. Так после удаления лёгкого (например по поводу рака лёгкого) остаётся "пустая" плевральная полость. Что бы уменьшить размеры остаточной плевральной полости хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, а объём "пустой" плевральной полости уменьшается.

Клинические проявления: при релаксации диафрагмы могут возникать расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды), дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке), нарушения сердечного ритма.

Диагноз может быть установлен на основании рентгенологического исследования:

На рисунке представлена релаксация левого купола диафрагмы